1、中毒危重症患者(hunzh)的营养支持,第一页，共五十八页。,主要(zhyo)内容,危重病营养支持的发展中毒危重病患者营养代谢的特点中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的方法(fngf)加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见,第二页，共五十八页。,营养支持概念(ginin)的发展,住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别(tbi)是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出 营养不良犹如“冰山”现象,第三页，共五十八页。,营养不良的发生率,Mc Whriter et al BMJ 1994,Severe,Moderate
2、,Mild,General surgery,General medicine,Respiratorymedicine,Orthopaedic surgery整形外科,Medicine forthe elderly,Incidence of malnutrition(%),英国医院住院患者中有40%存在营养不良，其中75%预后(yhu)不良,第四页，共五十八页。,欧洲理事会建议(jiny),合适的医院营养治疗也是人权的一部分营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例”于1999年在医院建立营养保障体系解决与营养不良相关(xinggun)的问题需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持
3、/治疗有关（包括医院管理层）人员的集体合作机制,鼓励社会实施(shsh)欧洲部长会议于2003年11月所采纳的结论18个成员组织采纳该项结论,Council of Europe,Clin Nutr 2001,第五页，共五十八页。,NRS2002:临床营养(yngyng)支持标准化操作的有用工具,第六页，共五十八页。,营养(yngyng)支持概念的发展,早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径(tjng)的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径(tjng)与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。不同
4、蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。,第七页，共五十八页。,营养支持(zhch)概念的发展,碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。因此，现代临床营养支持已经(y jing)超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。
5、,第八页，共五十八页。,二十世纪医学(yxu)的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉(mzu)技术免疫调控体外循环,第九页，共五十八页。,Organ Transplantation,Medical Imagination,TPN,ICU,Key hole Surgery,危重病人的营养(yngyng)支持,20世纪外科领域(ln y)的五大里程碑,第十页，共五十八页。,主要(zhyo)内容,危重病营养支持的发展中毒危重病患者营养代谢的特点中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的方法加拿大重症营养支持指南2013更新推荐(tujin)意见,第十一页，共五十八页。,危重病
6、人的营养状况,住院病人中存在(cnzi)着普遍的营养不良；增加住院病人死亡率、平均住院时间、医疗费用危重病人严重应激后机体代谢率明显增高，体重丢失平均0.51.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良危重病人出现一系列代谢紊乱，加重患者的营养不良。,第十二页，共五十八页。,危重病人的代谢(dixi)特点,危重病人各种营养物质，蛋白质、脂肪、碳水化合物的吸收(xshu)、分解、运输、应用、转化都发生障碍、紊乱。营养物质整个代谢、分解、排泄过程的紊乱,第十三页，共五十八页。,危重病人的代谢(dixi)特点,蛋白质（氨基酸）脂质的代谢 疾病状态 碳水化合物 代谢和作用也不一致 维生素 不同(
7、b tn)时期 微量元素,第十四页，共五十八页。,危重病代谢(dixi)的特点,分解代谢：异化 中医(zhngy)的实证？合成代谢：同化 中医的虚证？被严重打乱,第十五页，共五十八页。,胃肠道功能(gngnng)改变,应激性溃疡肠道菌群失调肠道屏障(pngzhng)功能障碍肠源性细菌移位,第十六页，共五十八页。,中毒急危重症患者代谢(dixi)特点,高能量消耗代谢(dixi),高血糖,高分解代谢,免疫(miny)功能障碍,胃肠功能障碍,代谢特点,第十七页，共五十八页。,危重病营养支持指南中毒危重病患者营养障碍的特点中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的方法加拿大重症营养支持指南2
8、013更新推荐(tujin)意见,第十八页，共五十八页。,中毒急危重症营养支持治疗(zhlio)的目的,1,2,3,提供机体细胞(xbo)代谢所需要的能量与营养底物,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节(tioji)免疫功能,维持组织器官结构与功能,第十九页，共五十八页。,危重病营养(yngyng)支持指南中毒危重病患者营养障碍的特点中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的方法加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见,第二十页，共五十八页。,中毒(zhng d)急危重症患者营养支持途径,第二十一页，共五十八页。,Total parenteral nutrition,TPN Pa
9、rtial parenteral nutrition,PPN应用指征 TPN:1）胃肠道功能障碍的重症病人(bngrn)；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,肠外营养(yngyng)支持（parenteral nutrition,PN）,第二十二页，共五十八页。,不宜给予肠外营养支持的情况：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定(wndng)或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。,肠外营养(yngyng)支持（parenteral nutrition,PN）,
10、第二十三页，共五十八页。,中毒急危重症肠外营养支持治疗(zhlio)的原则,Year,1.合理(hl)供给能量，避免过度营养 25-35Kcal/kg.d 提供非蛋白能量 葡萄糖供给量 3-4g/kg.d 脂肪提供30%-50%非蛋白热量，按1-1.5g/kg.d补充2.提供充足的蛋白质3.只要胃肠功能及解剖允许，首选肠内营养4.临床营养支持疗法过程中，应注意严密监测水电平衡、血糖水平、肝酶与胆红素、氮平衡状态、血脂代谢,第二十四页，共五十八页。,中毒急危重症患者肠外营养支持(zhch)方案设计-热卡估算,Your Text Here,第二十五页，共五十八页。,中毒急危重症患者肠外营养(yng
11、yng)支持方案设计-热卡估算公式,基础(jch)能量消耗（BEE）Harris-Benedict多元回归公式,静息(jn x)能量消耗（REE）高于BEE10%女：REE(kcal/24h)=2.95H+8.73W-1.94A+252REE=BEE应激系数,第二十六页，共五十八页。,中毒(zhng d)急危重症患者肠外营养支持方案设计-应激系数,第二十七页，共五十八页。,中毒急危重症患者肠外营养(yngyng)支持方案设计-营养(yngyng)组成,确定(qudng)热氮比例和糖脂比例 N:热量=1：2001：100 Glu占60%，45mg/（kg.min）脂肪占3%-30%，败血症达50
12、%,充足补充微量元素，电解质，维生素 低热卡 危重患者短期内允许(ynx)摄入不足,第二十八页，共五十八页。,中毒急危重症患者肠外营养(yngyng)支持疗法应用适应症,中毒前营养不良消化道需要休息 接受化疗(hu lio)放疗患者 肝衰竭肾衰竭重度昏迷,肠外补充营养素的选择(xunz)碳水化合物，脂肪，氨基酸电解质，维生素，微量元素,肠外营养途径和选择原则途径：中心静脉，外周静脉原则：氨基酸-高浓度葡萄糖氨基酸-中低浓度葡萄糖-脂肪,第二十九页，共五十八页。,1.外周静脉贵要静脉简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流量(liling)小2.经外周中心静脉插管（PICC）浅静脉，管径细，长，阻力大，
13、易堵塞，静脉炎发病率高 PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染的发生。,肠外营养(yngyng)支持途径与选择原则,第三十页，共五十八页。,3.中心(zhngxn)静脉,锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术(jsh)，严格的无菌条件气胸、导管败血症等并发症,第三十一页，共五十八页。,肠内营养(yngyng)支持（enteral nutrition EN）,EN优点改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,减少肠道细菌移位及肠源性感染刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊(dnnng)收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生支持效果
14、、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。,第三十二页，共五十八页。,应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常(zhngchng)摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。EN时机：早期EN是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。,肠内营养(yngyng)应用指征与时机,第三十三页，共五十八页。,肠内营养(yngyng)的禁忌症,当重症病人合并有：肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时(znsh)停用肠内营养腹卧位,第三十四页，共五十八页
15、。,经鼻胃管途径(tjng)经鼻空肠置管喂养经皮内镜下胃造口术 percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG经皮内镜下空肠造口术 percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径,肠内营养途径(tjng)选择与营养管放置,第三十五页，共五十八页。,经鼻胃管途径(tjng),经鼻空肠(kngchng)置管,经胃/空肠(kngchng)造口,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,肠内营养的途径,第三十六页，共五十八页。,无误(ww)吸风险,有误吸风险(fngxin),时间(shjin)长于6周,无
16、误吸风险,有误吸风险,第三十七页，共五十八页。,第三十八页，共五十八页。,肠内营养(yngyng)的投给方法,.口服 口服每次1份(200300ml),一日(y r)610次.管饲(1)一次投给,每次250400ml,一日46次(2)间歇重力滴注,每次250400ml,一日46次(3)连续经泵滴注,连续滴注可持续1624小时,第三十九页，共五十八页。,重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量如果潴留量200ml，维持原速度(sd)如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,肠内营养的管理与肠道喂养(wiyng)安全性评估,第四十页，共五十八页。,肠内营养(yngyng)的管理与肠道喂养安全性评估,有助于增加肠内营养耐受性的措施：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可予促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度(nngd)应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营