1、乳糜(rm)胸,周建波,第一页，共二十五页。,定义(dngy),乳糜(rm)胸是由于乳糜(rm)液从胸导管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致,第二页，共二十五页。,主要(zhyo)来源,主要来源于肠道，肠道淋巴液中所含的脂肪(zhfng)使乳糜有其典型的性状，即呈“牛乳”状。禁食的情况下胸导管内的淋巴液是清亮的，在进食脂肪(zhfng)性食物后胸导管内的淋巴液变成乳白色。,第三页，共二十五页。,胸导管(dogun)解剖,胸导管人体最大的淋巴管，全长约30-40cm，胸导管通过6条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴。占全身淋巴的3/4。起源于
2、腹腔(fqing)内第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和肠干汇成，向上经主动脉裂孔入纵隔。再沿椎体右前方及食管后方上行，在椎体及食管左侧上行至颈部，经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返行并注左静脉角。,第四页，共二十五页。,临床表现,1.胸腔积液：胸闷、气促，尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显。查体可见患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。2.营养物质丢失(dis)：因脂肪、蛋白电解质丢失(dis)过多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷。,第五页，共二十五页。,并发症：营养不良 免疫(miny)缺陷,第六页，共二十五页。,病因(bngyn),导致乳糜(rm)胸的原因多种多
3、样，可分为以下几种：1、外伤性 胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。,第七页，共二十五页。,(2)肿瘤性：胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂。(3)先天性：产伤或胸导管闭锁多见于新生儿。(4)其他原因:如感染、丝虫病引起的胸导管阻塞(zs)目前较少见。,第八页，共二十五页。,诊断(zhndun)与鉴别,1大量胸腔积液 可以根据临床症状、X线检查、胸腔穿刺和胸腔引流(ynli)液来确定。2乳糜液，乳白色、无味、不易
4、凝固，一般乳糜液放置后常分两层，上层为脂肪层，下层为液体，加入乙醚可以澄清，或苏丹染色找到脂肪滴，细胞计数以淋巴细胞为主，即可确立乳糜胸的诊断。,第九页，共二十五页。,诊断(zhndun),乳糜胸诊断靠胸腔积液检查而确定(qudng)。乳状胸水具有高度诊断价值。进一步行放射性核素淋巴管显像或X线淋巴管造影术，以观察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT检查，了解胸导管沿途有无肿大淋巴结或其他肿物。这对确定病因是很必要的。,第十页，共二十五页。,实验室检查(jinch),1.胸腔积液外观(wigun)0.50呈牛奶状，0.12呈浆液性或浆液血性，放置后上层有油状薄膜，离心沉淀后仍浑浊
5、。2.胸腔积液检查 胸液甘油三酯测定常2.75mmol/L，且高于血浆含量，胆固醇/甘油三酯1。3.其他辅助检查：X线检查：平片多呈现中量、大量积液影像。可通过CT片观察肺、纵隔、胸膜原发及转移性肿瘤。淋巴管造影可用来明确胸导管的部位和其破口的部位。,第十一页，共二十五页。,真性乳糜(rm)液鉴定,在真性乳糜液中，仅有50%呈乳状。一般呈白色混浊，也可呈浅黄色或粉红色，无异味。比重在1.0121.025之间，pH偏碱(7.407.80)，蛋白30g/L。细胞(xbo)数较少，主要为淋巴细胞(xbo)(0.46.8)109/L，罕见中性粒细胞(xbo)，细菌培养为阴性。显微镜下可见脂肪小滴。乳糜
6、液脂肪含量一般40g/L，甘油三酯(TG)含量高(当1.1g/L时可诊断，若0.5 g/L时可排除)，胆固醇含量较低，胆固醇/甘油三酯1.0,第十二页，共二十五页。,治疗(zhlio),乳糜胸目前尚无理想的治疗手段，常用的方法(fngf)为保守治疗，外科手术治疗以及放射治疗。治疗原则：1、治疗原发疾病2、低脂饮食3、静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质4、胸腔穿刺引流或闭式引流5、内科治疗无效者手术治疗,第十三页，共二十五页。,（一）保守治疗1、胸腔内注射胸膜粘连剂，促进胸膜粘连，以封闭胸导管瘘口。2、静脉高营养。3、胸膜腔引流：反复(fnf)胸腔穿刺或安装胸腔闭式引 流管，保证肺完全膨胀。,
7、第十四页，共二十五页。,手术适应症：(1)保守治疗两周(lin zhu)以上效果不明显者。(2)成年病人每24小时乳糜液丢失在1000ml以上，无减少趋势者要尽早采取手术治疗。(3)食管癌病人术后并发乳糜胸者，若保守治疗无效，更应采取早期手术治疗。因为食管癌病人术前全身营养状况一般都比较差，而且胸导管的损伤常在其主干，侧枝循环被破坏，自行愈合的机会不多,第十五页，共二十五页。,（二）手术治疗 通过手术方法结扎破裂的胸导管或及其分支。胸导管具有丰富的侧支循环，因而胸导管结扎后不致引起淋巴管道回流的梗阻。为了获得良好的手术效果，术前准备极其重要。首先要纠正患者的营养不良状态和水与电解质紊乱，必要时
8、可作淋巴管造影以了解胸导管破损的部位和范围，并采取相应的手术途径和方法。手术途径一般采取患侧切口进胸，如双侧乳糜胸以采取右胸途径为宜。患者在当天手术前23小时(xiosh)，从留置胃管内注入高脂肪饮料，内加入美蓝有利于术中寻找胸导管及其分支的破损部位。术后24周内给予低脂饮食。,第十六页，共二十五页。,预后(yhu)：手术结果 除恶性肿瘤侵犯和压迫引起者外，一般手术妥善结扎后病人愈后良好。,第十七页，共二十五页。,术前准备(zhnbi),心理护理：给予心理疏导，疾病的相关知识，增加病人战胜疾病的信心。术前一天做好个人卫生。疼痛的护理呼吸道的准备：指导病人如何(rh)有效咳嗽、锻炼肺活量，有利于
9、肺的复张。,第十八页，共二十五页。,术后护理(hl),健康宣教:A.讲解胸腔引流管的重要性,目的。B.指导病人及家属在活动或搬动(bn dn)病人时注意保护引流管；勿脱出、打折。C.病人下床活动时，引流袋应低于口引流品水平；避免引流袋过高，引流液倒流引起逆行感染。,第十九页，共二十五页。,卧位护理：半卧位，有利于引流。病情观察：生命体征的观察：密切监测病人的生命体征，心率、血压、氧饱和度，有无气促及呼吸困难，有无心衰的表现.如病人临床症状较重，并伴有精神差，呼吸心率增快，血压下降(xijing)等应立即通知医生准备手术治疗。,第二十页，共二十五页。,护理(hl)要点,胸腔穿刺术术后护理：监测病
10、人穿刺后的反应(fnyng)，有无血胸、气胸、肺水肿等并发症的发生。观察穿刺部位有无红肿热痛体温升高的现象。还应密切观察病人胸液的颜色、量、性状，保持引流管的通畅。因乳糜凝固性较高，应经常挤压引流管以防止乳糜液堵塞引流管及时报告医生。,第二十一页，共二十五页。,保持呼吸道通畅(tngchng)：定时协助病人翻身叩背，鼓励病人有效咳嗽，促进肺膨胀。痰液粘稠不易咳出者，可行口、鼻给予吸痰，确保呼吸道通畅，减少肺部并发症。且给病人讲解咳嗽的重要性，。,第二十二页，共二十五页。,平衡膳食：选择高蛋白质、易消化的食物。宜吃植物食用油,增加维生素的摄入，多食新鲜瓜果，控制甜食，低盐饮食，少吃煎、炸、熏、烤
11、和腌制食品，用餐不宜过饱。积极治疗(zhlio)原发疾病,第二十三页，共二十五页。,出院(ch yun)指导,生活习惯 戒烟，限酒，保持环境空气流通、清新根据气候、个人体质及时增 减衣服，防止受凉感冒合理饮食 进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化饮食。适量活动 每天根据自己的耐受程度(chngd)进行体 育锻炼每天进行深呼吸、有效咳 嗽、咳痰训练肺功能复查 定期门诊复查，如有不适随时就医。,第二十四页，共二十五页。,内容(nirng)总结,乳糜胸。乳糜胸是由于乳糜液从胸导管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致。2.营养物质丢失：因脂肪、蛋白电解质丢失过多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷。（二）手术治疗 通过手术方法结扎破裂的胸导管或及其分支。手术途径一般采取患侧切口进胸，如双侧乳糜胸以采取右胸途径为宜。患者在当天手术前23小时，从留置胃管内注入高脂肪饮料，内加入(jir)美蓝有利于术中寻找胸导管及其分支的破损部位。嗽、咳痰训练肺功能,第二十五页，共二十五页。,