1、二级综合医院评审标准(biozhn)实施细则及评判标准(biozhn),病案(bng n)管理考核部分,第一页，共四十六页。,四、医疗质量管理与持续(chx)改进及评判分值,（十八）病案质量管理与持续改进（28条，28分）医院要为每一位病人提供一份符合规范要求的病历(bngl)（住院病历(bngl)、门诊病历(bngl)、急诊病历(bngl)及留院观察病历(bngl)等）。病历(bngl)的书写要符合病历书写基本规范（试行）的要求，病历管理要符合医疗机构病历管理规定的要求。,第二页，共四十六页。,18.1 考核医院(yyun)贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理
2、规定等有关法规、规范。（2分）,落实有关法律和规范(gufn)所采取的措施与效 果，有相关资料。（1分）检查的手段和反馈途径，有相关记录。（1分）,第三页，共四十六页。,18.2考核为门诊、急诊、住院患者建立并保存就诊记录(jl)/住院病案；保持病案的可获得性。（2分）,建立并保存门诊、急诊、住院患者就诊记录(jl)/住院病案，有相关资料。（1分）抽查就诊记录/住院病案的可获得性。（1分）随机抽查门诊、急诊就诊记录20份、住院病案20份，可获得性就诊记录、病案分别达不到90%，不得分。,第四页，共四十六页。,18.3考核医院保护病案及信息的安全性，防止丢失(dis)、损毁、篡改、非法借阅和使用
3、以及对患者隐私的泄露。（10分）,病历/病案的安全管理（5分）建立病历/病案及信息的安全管理制度，有相关资料。1分建立病历/病案传递(chund)的安全管理制度（包括隐私保护），有相关记录。1分有病案管理制度及工作流程，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露，有相关资料和记录。1分病历保存完整，无遗失、霉烂、缺页，现场检查。1分防火及通风设施良好，现场检查。1分,第五页，共四十六页。,18.3.2 病历（住院、门急诊）在院内的流动程 序与制度(5分）病历在院内流动程序与制度，有相关资料 1分有无丢失、非合法使用与处置病历的情况，查阅有关资料。1分疾病(jbng)、手术分类编码
4、准确率50%1分住院病案提取正确率100%1分病案借阅归还率100%1分,第六页，共四十六页。,18.4考核医院应用病案书写质量的评估(pn)系统，定期提供质量评估(pn)报告。（9分）,对病案内在质量进行监控（7分）建立病历环节质量检查的制度与运行机制，注重医疗文书的内在质量管理，及时纠正在临床诊疗过程中的缺陷，确保诊疗质量与病人安全。1分完善病历终末质量监管的制度与运行机制，保障病历资料的完整性，针对存在问题，制定改进措施并认真落实。1分建立和完善由专（兼）职医护人员组成(z chn)的医疗文书质量检查小组，成员须经过病案质量监控专业培训。1分,第七页，共四十六页。,由具备资质的主治医师及
5、以上人员主持检查工作，应对医院的质量管理(gunl)部门或组织负责。1分各临床与医技科室均应有指定的专（兼）职人员负责检查工作。1分对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于医院质量评估，并有文字记录。1分对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于对执业医师、注册护师、医技人员的个人资质评估，并有文字记录。1分,第八页，共四十六页。,考核病案质量逐步采用计算机进行病案（环节质量与终末质量）质量评价与控制。1分自治区卫生厅规定的单病种病历。1分 病案质量评价内容与方法：（见附件：6-8表）抽查：出院病历、住院(zh yun)运行病历、急诊（留观）病历 各若干份，每项可获得性达不到80%以上的，扣5分
6、。,第九页，共四十六页。,18.5考核医院是否采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院(ch yun)病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院(ch yun)病案信息的查询系统。（2分）,采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案(bng n)进行分类编码，建立科学的病案(bng n)库房管理体系，现场考察。1分病案库房具备病案编号、示踪系统以及出院病案信息的查询系统，使查阅病案便利、准确、快捷，检查各系统的运行情况。1分,第十页，共四十六页。,18.6考核医院(yyun)严格执行借阅、复印病历资料制度
7、。（3分）,建立(jinl)借阅、复印病历资料制度，有相关资料。1分执行卫生部医疗机构病历管理规定，为病人复印病历服务符合规范要求，有相关资料。1分建立复印病历登记本，有相关资料记录。1分,第十一页，共四十六页。,二级综合(zngh)医院病历书写质量评估标准,第十二页，共四十六页。,一、评估标准(biozhn)的制定原则,严格执行法律法规突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接(linji)。符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。,第十三页，共四十六页。,二、评估标准(biozhn)的设计,1、单
8、项否决 将法律、法规及卫生行政管理部门(bmn)各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。,第十四页，共四十六页。,2、重要项目 有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规
9、(fgu)及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。,第十五页，共四十六页。,3、非规范化书写 这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失(dis)或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。,第十六页，共四十六页。,三、操作程序,1.医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。2.用于病历的环节质
10、量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷(quxin)，不评定病历等级。,第十七页，共四十六页。,3.用于病历的终末质量评价(pngji)：3-1 先用单项否决的方法进行筛选(单项否决共17条）两项单项否决所列缺陷 乙级病历 三项单项否决所列缺陷 或缺入院记录者 丙级病历 3-2 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分3-3 项目扣分采取累加的计分，最高不超过本表项目 的标准分值。,第十八页，共四十六页。,3-4 对复杂疑难病人病历、查房(ch fn)内容体现国内外新进展以及有教学意义的加3-5分。3-5 总分值为100分 90分为甲级病案 70分为乙级病案 69分为丙级病案,第十九页，共四十
11、六页。,四、标准(biozhn)的设计,评估的方法 A：单项否决(fuju)33项 B：单项扣分 60项 C：合 计 93项,第二十页，共四十六页。,五、评估(pn)标准,1.病历首页 10分 15项1-1.首页医疗信息未填写 1-2.传染病漏报 1-3.血型(xuxng)书写错误,第二十一页，共四十六页。,病历(bngl)首页,1-4 主要诊断(zhndun)填写错误 3分1-5 缺科主任或三级医师签字 2分1-6 门（急）诊诊断未填写 1分1-7 门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5/项1-8 入院诊断未填写 2分1-9 入院诊断未填写有缺陷 0.5/项,第二十二页，共四十六页。,病历(bng
12、l)首页,1-10 出院诊断未填写 2分1-11 出院诊断填写有缺陷 0.5/项1-12 出院情况(qngkung)栏未填写或填写缺陷 0.5/项1-13 院内感染栏未填 2分1-14 药物过敏栏未填或填写错误 2分1-15 非标准化书写 1分/项,第二十三页，共四十六页。,2.入院(r yun)记录 20分 14项,2-1 无入院记录2-2 终末病历实习医师代替住院医师书写(shxi)入院记录视为无入院记录2-3 入院记录未在24小时内完成,第二十四页，共四十六页。,入院(r yun)记录,2-4 无主诉 3分2-5 无现病史(bn sh)4分2-6 现病史描述有缺陷 3分2-7 主诉与现病
13、史不符 2分2-8 无既往史/家族史/个人史 1分/项,第二十五页，共四十六页。,入院(r yun)记录,2-9 无体格检查 4分2-10 体格检查记录有缺陷，遗漏(ylu)标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3分2-11 无专科检查 3分,第二十六页，共四十六页。,入院(r yun)记录,2-12 专科检查(jinch)记录有缺陷 2分2-13 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 2分2-14 非标准化书写 1分/项,第二十七页，共四十六页。,3.病程(bngchng)记录 50分 41项,3-1 缺首次(shu c)病程记录或首次(shu c)病程记录中无诊断依据、鉴别诊断与诊疗计划之一者
14、3-2 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成,第二十八页，共四十六页。,病程(bngchng)记录,3-3 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录缺由主治(zh zh)及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）3-4 医师未在接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录,第二十九页，共四十六页。,病程(bngchng)记录,3-5 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录3-6 对危重患者不按规定时间记录病程3-7 疑难(y nn)或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录 3-8 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见,第三十页，共四十六页。,病程(bngchng)记录
15、,3-9 无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假肢）3-10 特殊检查、治疗同意书无患者/家属、医师签字缺有创检查（治疗）、手术的同意书或患者（委托人）签字3-11 中等以上手术无术前讨论记录3-12 开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无科主任或授权的上级医师签名(qin mng)确认,第三十一页，共四十六页。,病程(bngchng)记录,3-13 无麻醉同意书或麻醉同意书无患者/家属、医师签名(qin mng)3-14 无麻醉记录3-15 无手术同意书或手术同意书无患者/家属、医师签名3-16 手术记录未在术后24小时内完成,第三十二页，共四十六页。,病程(bngch
16、ng)记录,3-17 无手术记录3-18 死亡病历，缺死亡前的抢救(qingji)记录3-19 抢救记录未在抢救后6小时内完成3-20 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字,第三十三页，共四十六页。,病程(bngchng)记录,3-21 操作无记录 5分3-22 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 5分3-23 无术前小结记录 5分3-24 无手术前术者查看病人的病程记录 5分3-25 无麻醉医师查看病人的病程记录 5分3-26 手术记录内容有明显(mngxin)缺陷 5分3-27 治疗检查不当或不合理 5分,第三十四页，共四十六页。,病程(bngchng)记录,3-28 无术后首次病程记录 5分3-29 无阶段小结 3分3-30 无会诊记录单 2分3-31 病情变化时无分析、判断(pndun)、处理及结果 3分3-32 异常检查结果无分析、判断、处理的记录 2分3-33 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2分3-34 重要治疗未做记录或记录有缺陷 2分,第三十五页，共四十六页。,病程(bngchng)记录,3-35 无上级医师(ysh)常规查房的记录 3分3-36 无术后麻醉