1、亚急性甲状腺炎 subacute thyroiditis,第一页，共二十五页。,概 述,亚急性甲状腺炎又称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、de Quervain甲状腺炎。多见于20-50岁的女性(nxng)男：女=1：34,第二页，共二十五页。,病 因,病因还不完全清楚，一般认为与病毒感染有关。证据主要有：1.发病前病人常有上呼吸道感染，特别是病毒感染。2.病人血中有些病毒的抗体滴度增高，最常见的是柯萨奇病毒抗体，其次是腺病毒抗体、流感病毒抗体、腮腺炎病毒抗体等。但在亚甲炎病人的甲状腺内始终(shzhng)没有找到病毒的包涵体或者重复培养出病毒，所以不能完全肯定由病毒引起。,第三页，共二十
2、五页。,病 理,肉眼观 甲状腺肿大，质地较实，双 侧可不对称。镜下观 甲状腺腺泡被肉芽肿组织代替，可见大量淋巴细胞、多核白细胞浸润，最有特征的是有多核巨细胞形成，病变(bngbin)与结核结节相似，所以又称为肉芽肿性或者巨细胞性甲状腺炎。,第四页，共二十五页。,临床表现,1、早期 起病一般较急，起病时往往有上呼吸道感染病史，如乏力、全身不适、畏寒、发热、食欲不振，最有特征的是出现甲状腺部位的疼痛，常向下颌、颈部、耳部或者枕部放射，嘴嚼或者吞咽时疼痛加重。甲状腺病变可以从一叶开始，然后扩大或者转移到另一叶，或者始终在一叶。部分病人出现心慌、手抖、多汗、易饥等表现，一般不超过两周(lin zhu)
3、。甲状腺轻度肿大，常出现结节，质地中等，有明显压痛。可位于一侧，经过一定时间消失，以后又在另一侧出现。在此期，甲状腺激素可高于正常，但甲状腺摄碘率明显降低。这是亚甲炎的一个特征。,第五页，共二十五页。,临床表现,2、中期 由于甲状腺滤泡受到破坏，甲状腺激素耗竭以后，在甲状腺实质细胞没有恢复之前，血清甲状腺激素浓度降低，可出现甲状腺功能减退的临床表现。3、恢复期 随着甲状腺实质细胞逐渐修复(xif)，甲状腺激素的分泌逐渐恢复正常，甲状腺肿及其结节逐渐消失。,第六页，共二十五页。,临床表现,整个(zhngg)病程可持续数周，一般2-3个月，少数病人可迁延1-2年，如果治疗及时，大多数病人可完全恢复
4、，部分病人出现一过性甲状腺功能减退的症状，只有极少数遗留永久性甲低。,第七页，共二十五页。,实验室检查(jinch),早期 1 红细胞沉降率2 分离现象-甲状腺摄碘率 血清T3、T43 TSH降低(jingd)中期 血清T3、T4,TSH 恢复期 甲状腺摄碘率、血清T3、T4恢 复正常。,第八页，共二十五页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),诊断 临床表现+实验室检查结果 典型病例：1 上呼吸道感染病史，伴畏寒、发热、食欲不 振、全身不适2 甲状腺肿大，有结节(ji ji)，疼痛和压痛 3 红细胞沉降率，T3、T4,甲状腺摄碘 率,第九页，共二十五页。,鉴别(jinbi)诊断,
5、1、甲状腺腺瘤出血 甲状腺腺瘤内突然出血，也可以出现甲状腺部位的疼痛(tngtng)，但疼痛(tngtng)常迅速减轻，甲状腺激素不高，摄碘率不降低，血沉不快。2、甲状腺癌 甲状腺癌有时也可以出现甲状腺局部的疼痛和压痛，由于甲状腺破坏，甲状腺激素大量释放入血，也会抑制TSH分泌，使吸碘率下降。作甲状腺细针穿刺细胞学检查可以鉴别。,第十页，共二十五页。,鉴别(jinbi)诊断,3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 少数慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人由于起病比较急，也会出现(chxin)甲状腺部位的疼痛和压痛，容易误诊为亚甲炎，但慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人，甲状腺多弥漫性增大，血沉升高不明显，TGAb、TMAb
6、明显升高。,第十一页，共二十五页。,治 疗,轻症病例，用阿司匹林、吲哚美辛等非甾体类抗炎药物治疗。阿斯匹林，每次0.5-1g,每天2-3次，疗程两周左右。较重病例，需用糖皮质激素治疗，泼尼松10mg，tid，po,症状可以迅速控制，体温下降，疼痛消失，甲状腺结节很快缩小或者消失。用药2周后逐渐减量，疗程一般2个月。如果停药后复发，重新用药仍然有效。有甲亢症状的，可以给予心得安10mg，tid,po。心得安不只能减轻高甲状腺激素(j s)引起的交感神经兴奋症状，还有抑制T4在外周转化为T3的作用。有甲减症状的，可以根据病情补充甲状腺激素，改善症状。,第十二页，共二十五页。,慢性(mn xng)淋
7、巴细胞性甲状腺炎 chronic lymphocytic thyroiditis,第十三页，共二十五页。,概 述,慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又称桥本氏病、桥本氏甲状腺炎。目前认为该病与自身免疫有关(yugun)，所以也叫做自身免疫性甲状腺炎。在临床上很常见。多见于中年妇女，有发展为甲状腺功能减退的趋势。,第十四页，共二十五页。,病因和发病(f bng)机制,一、遗传因素1.在欧美白人，与HLA-DR3和DR5有关。2.在中国人，与HLA-DR9和BW64有关。3.10%的病人有家族史。临床上常见到一个家族中有几个人患桥本氏病。二、自身(zshn)免疫1.有体液免疫紊乱的证据：在病程的不同时期，可
8、以从病人血中检测出各种抗甲状腺自身抗 原的抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）常常明显升高。,第十五页，共二十五页。,病因(bngyn)和发病机制,2.细胞免疫紊乱的证据：在甲状腺组织中有大 量淋巴细胞、浆细胞浸润，有淋巴滤泡形成。3.有的病人同时伴发有其他自身免疫性疾病，如慢性肾上腺皮质功能减退症、恶性贫血、系统性红斑狼疮、干燥(gnzo)综合征、类风湿性关 节炎等。Graves病、特发性甲状腺功能减退症、桥本氏病统称为自身免疫性甲状腺疾病。,第十六页，共二十五页。,病因(bngyn)和发病机制,三、甲状腺损害的机制 桥本氏病的临床经过是从甲状腺肿大逐
9、渐演变成为甲状腺萎缩，引起甲状腺组织破坏的发生机制目前还不太清楚。可能由于抑制性T淋巴细胞遗传缺陷，不能有效抑制B淋巴细胞产生自身抗体，抗原-抗体复合物沉积在甲状腺滤泡细胞基底膜上，激活K细胞，发挥(fhu)杀伤作用，造成自身甲状腺细胞的破坏。,第十七页，共二十五页。,病 理,肉眼观 甲状腺大多为轻、中度肿大，弥漫性，质地坚韧，可出现结节，表面苍白，切面均匀呈分叶状。镜下观 可见不同程度的淋巴细胞(xbo)、浆细胞(xbo)浸润和纤维化，大多数病例有淋巴滤泡形成，并且有生发中心，甲状腺滤泡细胞(xbo)不同程度遭到破坏。部分滤泡上皮细胞(xbo)胞浆丰富，嗜酸性变，称为许特莱细胞(xbo)。,
10、第十八页，共二十五页。,临床表现,多见于30-50岁的中年妇女，起病缓慢，大部分病人刚开始没有明显症状，常在无意中发现，甲状腺肿大是最突出的表现，一般甲状腺轻中度肿大，常可摸到锥体叶。两侧可不对称，质地比较坚韧，如橡皮一样，表面光滑，与四周没有粘连，随吞咽上下移动。有时可有结节，质地较硬，容易和甲状腺癌混淆。有些病例甲状腺肿大较快，可以(ky)出现疼痛和压痛，容易和亚甲炎混淆。早期少数病人可出现一过性甲状腺功能亢进症，称为桥本氏甲亢。大多数甲状腺功能正常。随着疾病的发展，甲状腺破坏程度加重，逐渐出现甲状腺功能减退和粘液性水肿的表现。少数病人也可出现突眼，但程度较轻，桥本氏病可以和Graves病
11、同时存在。,第十九页，共二十五页。,实验室检查(jinch),几乎所有病人血清TPOAb，TGAb，检测TPOAb、TGAb是诊断本病的最重要指标。早期 血清T3、T4多在正常范围(fnwi)，TSH正常或者。T3、T4正常，TSH升高，称为亚临床型甲减，提示甲状腺储备功能下降。后期T4先，随后T3也，TSH，出现明显甲状腺功能减退的症状。,第二十页，共二十五页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),诊断 凡中年妇女出现比较坚韧的弥漫性甲状腺肿大，特别是伴有锥体叶的肿大，不论甲状腺功能如何，都要考虑(kol)到桥本氏病，作TPOAb、TGAb检查，如果血清TPOAb、TGAb，即可
12、确诊。如仍可疑，作甲状腺细针穿刺细胞学检查明确诊断。,第二十一页，共二十五页。,鉴别(jinbi)诊断,1、亚甲炎 有少数桥本氏病病人出现甲状腺结节，并且有疼痛和压痛，血沉增快，容易(rngy)与亚甲炎混淆。可以先用泼尼松试验性治疗，亚甲炎病人用药后临床症状很快消失。必要时可作甲状腺穿刺细胞学检查。亚甲炎病人甲状腺可见多核巨细胞，桥本氏病病人可见许特莱细胞。2、甲状腺癌 部分桥本氏病病人甲状腺出现无痛性结节，应与甲状腺癌相鉴别。近些年的研究表明，桥本氏病的癌变率较高，一旦发现结节，最好作甲状腺细针穿刺细胞学检查。,第二十二页，共二十五页。,治 疗,甲状腺肿大不明显，没有明显症状，甲功正常，暂不
13、治疗，随访观察。甲状腺明显肿大，有症状，或者出现了亚临床性甲减，就应治疗。作为永久性治疗药物，常用甲状腺制剂。一般给予甲状腺片或者左旋甲状腺素。先从小剂量开始，甲状腺片，每天20mg,或者左旋甲状腺素每天25-50ug,以后逐渐增加剂量。最终剂量根据病情决定(judng)。一般维持剂量，甲状腺片60-180mg/天,左旋甲状腺素100-150ug/天，分次口服，部分病人用药后甲状腺明显缩小。绝大多数病人需要终身服用。,第二十三页，共二十五页。,治 疗,伴有甲状腺功能亢进的病人，可给小剂量抗甲状腺药物治疗，不适宜应用放射性碘或者手术治疗，否则容易出现甲状腺功能减退症。甲状腺肿大迅速，伴有疼痛和压
14、迫症状的，可短期应用糖皮质激素，可以较快缓解症状，泼尼松每次10mg，每天三次，症状缓解后逐渐减量，一般用1-2个月。病情稳定后停药。由于糖皮质激素副作用大，停药后容易复发，一般病例不用。如果有压迫症状，用甲状腺制剂(zhj)和泼尼松后甲状腺不缩小，或者怀疑甲状腺癌的，可以考虑手术治疗，术后再用甲状腺激素替代治疗。,第二十四页，共二十五页。,内容(nirng)总结,亚急性甲状腺炎 subacute thyroiditis。率。较重病例(bngl)，需用糖皮质激素治疗，泼尼松10mg，tid，po,症状可以迅速控制，体温下降，疼痛消失，甲状腺结节很快缩小或者消失。可以从病人血中检测出各种抗甲状腺自身抗。3.有的病人同时伴发有其他自身免疫性疾病，。由于糖皮质激素副作用大，停药后容易复发，一般病例(bngl)不用,第二十五页，共二十五页。,