1、产程中的胎儿(ti r)监护,北京(bi jn),第一页，共六十三页。,内容提要(ni rn t yo),前言电子胎心监护胎心率模型电子胎心监护的优点和不足监护图象(t xin)的计算机分析胎儿血氧饱和度监测,第二页，共六十三页。,前言(qin yn),产程中胎儿监护发展历史产程中胎儿监护的目的胎儿缺氧损伤(snshng)的证据产程中胎儿监护的类型,第三页，共六十三页。,产程中胎儿监护(jinh)的发展历史（1）,1818年，Francois Mayor用耳朵听取胎心1821年，Kergarades用听诊器进行胎心听诊1906年，Creamer通过孕妇的腹壁记录(jl)了胎儿心电图1958年，
2、Edward Hon首次报道电子胎心监护技术,第四页，共六十三页。,产程中胎儿监护的发展(fzhn)历史（2）,60年代，持续(chx)电子胎心监护技术应用于产科，并出现了电子胎心监护仪80年代，电子胎心监护仪引入我国90年代初，胎儿血氧饱和度监测用于胎儿监护，目前国内尚处于研究阶段,第五页，共六十三页。,产程中胎儿监护(jinh)的目的,发现胎儿缺氧以便及时(jsh)进行干预预防对胎儿造成永久性损害或胎儿死亡,第六页，共六十三页。,胎儿缺氧(qu yn)损伤的证据（美国妇产科学会，1991）,脐动脉血显示明显的代谢性或呼吸性酸中毒(PH 7.00)Apgar评分03分，持续5min以上新生儿
3、神经系统(shnjngxtng)受影响的表现多器官功能紊乱,第七页，共六十三页。,产程中胎儿(ti r)监护的类型,体内电子(dinz)胎心监护体外电子胎心监护胎儿头皮血气分析胎儿血氧饱和度监测其他类型（胎心听诊，头皮刺激试验和声振刺激试验，羊水性状监护）,第八页，共六十三页。,电子(dinz)胎心监护,概述(i sh)原理指征监护图形临床意义,第九页，共六十三页。,概述(i sh),电子胎心监护(jinh)仪是利用超声多普勒原理及胎儿心电信号变化检测制成的监护(jinh)仪器实时反映胎心率基线及其与宫缩压力之间的关系分为宫内监护（内监护）和腹壁监护（外监护）,第十页，共六十三页。,原理(yu
4、nl)（1）,电子胎心监护仪包括：接纳系统(xtng)：接受胎心率变化信号及子宫收缩压力描绘系统：接受的信号经选择放大换能后绘制成图形,第十一页，共六十三页。,原理(yunl)（2）,第十二页，共六十三页。,电子(dinz)胎心监护的指征,高危孕产妇妊娠合并糖尿病、高血压早产过期(guq)妊娠间断胎心听诊发现胎心异常羊水粪染但有条件的医院几乎对所有产妇均进行常规监护,第十三页，共六十三页。,监护(jinh)图形,胎心率图形(txng)基线率基线率的变异性宫缩压力图形,第十四页，共六十三页。,外监护(jinh)图形,第十五页，共六十三页。,内监护(jinh)图形,第十六页，共六十三页。,电子(d
5、inz)胎心监护的临床意义,及时发现并预防胎儿宫内窘迫的发生有效降低新生儿窒息(zhx)发生率但增加手术干预发生率,第十七页，共六十三页。,胎心率模型(mxng),基线胎心活动(hu dng)胎心率的变异性周期性胎儿心律,第十八页，共六十三页。,基线(jxin)胎心活动（1）,基线胎心活动是指区别于与子宫收缩相关的周期性加速或减速的特性的图形描述胎心的基线活动的特征胎心率心跳间的变异胎心律不齐正弦样或舞蹈(wdo)样胎心律,第十九页，共六十三页。,基线(jxin)胎心活动（2）胎心率,随着胎儿的成熟，平均胎心率减慢(jin mn)孕16周，FHR平均160次/分孕40周，FHR平均140次/分
6、约每周减少1次妊娠晚期正常的胎心率120160次/分,第二十页，共六十三页。,基线(jxin)胎心活动（3）心动过缓,胎心率低于120次/分，持续15分钟以上分级轻度:FHR 100119 次/分，由于枕后位或枕横位导致胎头受压引起，若无加速或减速，通常认为(rnwi)无危险中度:FHR 8099 次/分重度:FHR80 次/分，常提示胎儿宫内窘迫,第二十一页，共六十三页。,基线(jxin)胎心活动（4）心动过速,胎心率在160次/分以上轻度，FHR 160180 次/分重度，FHR 180 次/分导致心动过速的因素羊膜炎胎儿窘迫(jingp)心律失常药物,第二十二页，共六十三页。,胎心率的变
7、异性（1）,正常的胎心率基线呈摆动样，称为胎心率的变异性在打印纸上表现为程度不等的不规律性或变异性，称为基线变异引起的原因是每次心跳(xn tio)时心率是有变化的它是反映心血管功能的一项重要指标,第二十三页，共六十三页。,胎心率变异(biny)图像,A，B显示变异低减（小于5次/分）C，D为正常(zhngchng)范围E为变异明显增加,第二十四页，共六十三页。,胎心率的变异性（2）短期(dun q)变异,指每一次心跳（或R波）至下一次心跳（或R波）间的瞬时胎心率改变是对两次心脏收缩(shu su)时间间隔的估测通过内监护头皮电极直接测得外监护可产生人为的变异，特异性差,第二十五页，共六十三页
8、。,短期(dun q)变异图形,图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻(xin ln)R波间的时间间隔),第二十六页，共六十三页。,胎心率的变异性（3）长期(chngq)变异,描述在1分钟内因(niyn)胎心率的摆动性致基线教大波动的次数正常频率35次/分,第二十七页，共六十三页。,长期(chngq)变异图像,图示胎心率长期(chngq)变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化,第二十八页，共六十三页。,胎心率的变异性（4）,变异性异常的临床意义：基线变异性明显增加在临床不多见，意义不甚肯定变异性减少常提示缺氧造成对CNS的损害心肌缺氧胎儿宫内窘迫伴发高危妊娠(rns
9、hn)的因素时应高度警惕,第二十九页，共六十三页。,周期性胎儿(ti r)心律,指宫缩引起(ynq)的偏离基线的胎心律类型早期加速早期减速变异减速晚期减速延长减速,第三十页，共六十三页。,早期(zoq)加速,随宫缩的出现，胎心率有相应的加速FHR振幅15bpm，持续超过15秒表明胎儿有良好的心血管系统交感神经(jiogn-shnjng)反应,第三十一页，共六十三页。,早期(zoq)减速（1）,胎心率的减速与宫缩同时进行宫缩达最高峰，胎心下降至最低点宫缩结束后胎心率回到原水平(shupng)胎心率与宫缩曲线正好呈相反的U型振幅不超过基线下40bpm，胎心率不低于100bpm,第三十二页，共六十三
10、页。,早期减速(jin s)图形,第三十三页，共六十三页。,早期(zoq)减速（2）,生理机制：先露部在宫缩时受压颅内压改变刺激迷走神经窦房结释放(shfng)乙酰胆碱减速若长期存在，考虑存在脐带受压破水后更易发生,第三十四页，共六十三页。,变异(biny)减速（1）,减速的出现和消失(xiosh)与宫缩无固定关系特点：减速的程度、时间、幅度不等在减速的前后常伴有加速胎心率常为U型分级轻度：心率减至80bpm，持续时间30秒以内中度：心率减至7080bpm，持续3060秒重度：心率60秒,第三十五页，共六十三页。,轻度变异(biny)减速图形,第三十六页，共六十三页。,中度变异减速(jin s
11、)图形,第三十七页，共六十三页。,重度变异减速(jin s)图形,第三十八页，共六十三页。,变异(biny)减速（2）,机理：脐带受压血流阻断迷走神经反射减速预后吸氧或改变体位可使其减轻或消失(xiosh)不缓解的重度变异减速应视为急性、较严重的胎儿宫内窘迫,第三十九页，共六十三页。,晚期(wnq)减速（1）,减速始于宫缩开始30秒以后减速低谷平均比宫缩顶峰延后40秒宫缩结束(jish)后胎心率才恢复到基线水平胎心率下降及回升缓慢减速持续时间长下降幅度多在10-20bpm，偶尔30-40bpm,第四十页，共六十三页。,晚期(wnq)减速图形,第四十一页，共六十三页。,晚期(wnq)减速（2）,
12、表示(biosh)子宫胎盘单位氧交换有障碍，即胎盘储备功能不良若在晚减的基础上出现基线变异减弱、消失或心动过缓表明胎儿心、脑等重要脏器缺氧失代偿需迅速终止妊娠,第四十二页，共六十三页。,延长(ynchng)减速（1）,胎心率减速30bpm，持续(chx)2分钟继之出现心动过速及基线变异减弱或消失,第四十三页，共六十三页。,延长(ynchng)减速图形,第四十四页，共六十三页。,延长(ynchng)减速（2）,引起(ynq)延长减速的原因重度变异减速及晚期减速的发展脐带隐性或显性脱垂催产素使用不当或胎盘早剥引起的不协调强直性宫缩严重的子宫胎盘功能减退孕妇体位性或/和麻醉引起的低血压子痫抽搐期的急
13、性缺氧或药物引起的呼吸抑制其它如阴道检查、头皮采血、胎头下降迅速等,第四十五页，共六十三页。,延长(ynchng)减速（3）,预后如病因(bngyn)去除，胎心率回复至基线水平胎儿预后良好在严重的变异减速或晚减之后出现的延长减速胎儿濒临死亡立即终止妊娠无明显原因反复发生的延长减速多为脐带受压所致立即终止妊娠为宜,第四十六页，共六十三页。,电子胎心监护(jinh)的优点和不足,电子胎心监护的优缺点电子胎心监护的不足(bz)展望,第四十七页，共六十三页。,电子(dinz)胎心监护的优缺点,外监护优点：无创、简便有效、易掌握、可重复缺点：结果受干扰较大，不及(bj)内监护准确内监护优点：图形清晰准确
14、，不受孕妇体位及腹 壁厚度的影响缺点：有创，感染的可能,第四十八页，共六十三页。,电子胎心监护(jinh)的不足,对监护图形的判断无统一标准，临床医生间诊断结果差异(chy)大假阳性率高不必要的剖宫产发生率增加,第四十九页，共六十三页。,展望(zhnwng),解决以上问题的方法使用计算机对结果进行更客观的分析辅以其他(qt)更精确的监护方法，如血氧饱和度分析,第五十页，共六十三页。,监护图象(t xin)的计算机分析,原理(yunl)与方法临床病例研究结果,第五十一页，共六十三页。,原理(yunl)与方法,对监护图象进行数字化还原处理利用计算机对还原后的各种指标进行分析对图形作出判断，指导临床
15、(ln chun)过程,第五十二页，共六十三页。,临床病例研究(ynji)结果,经对92例临床病例胎心监护中晚减速图形进行计算机分析，发现下列指标与新生儿窒息的发生(fshng)有明显相关峰谷间距起点间距离连续出现的减速次数,第五十三页，共六十三页。,评价(pngji),用计算机对胎儿监护图形进行分析结果(ji gu)更客观克服了医生直接判断的不一致性有利于统一标准的制定但不能从根本上解决假阳性的问题,第五十四页，共六十三页。,胎儿(ti r)血氧饱和度监测,原理研究方法(fngf)研究结果评价,第五十五页，共六十三页。,原理(yunl),胎儿血氧饱和度探头是一种反射探头光感检测仪与发光电极在
16、同一侧测量(cling)不同波长的光通过组织被吸收后反射回来的部分735nm/890nm波长的光可准确地反映胎儿的血氧饱和度,第五十六页，共六十三页。,胎儿(ti r)血氧饱和度探头,光感检测仪(A)与发光(f un)电极(C)在同一侧,第五十七页，共六十三页。,研究(ynji)方法,对60例产妇行胎心内外监护及胎儿血氧饱和度监测研究胎儿血氧饱和度的生理变化(binhu)确定诊断胎儿宫内窘迫的标准,第五十八页，共六十三页。,研究(ynji)结果,以胎儿血氧饱和度30为标准诊断胎儿宫内窘迫(jingp)，高于内外监护的准确率,第五十九页，共六十三页。,评价(pngji),准确、迅速地反映胎儿宫内氧合状态及酸碱平衡状态比内外监护(jinh)更准确无创但目前国内仍未普及,第六十页，共六十三页。,局限性,受众多因素影响探头的放置位置使用外周血管收缩药物低血压贫血胎粪污染胎儿毛发头皮(tup)水肿 正常范围大校正不够,第六十一页，共六十三页。,谢谢(xi xie)！,第六十二页，共六十三页。,内容(nirng)总结,产程中的胎儿监护。在打印纸上表现为程度不等的不规律性或变异性，称为基线变异。振幅