1、创伤性ED的诊治(zhnzh),CIA-3-20120801-248,第一页，共四十四页。,创伤性ED定义(dngy)与分类,定义：由于外伤或外科手术损伤阴茎(ynjng)勃起相关神经及血管后，导致的阴茎(ynjng)勃起功能障碍。分类：外伤相关性ED：脑外伤、脊髓外伤、骨盆外伤、阴茎外伤等。手术相关性ED：脑部手术、脊髓手术、膀胱及前列腺根治性切除术、直肠癌根治性手术、尿道手术等。,第二页，共四十四页。,创伤性ED的病理(bngl)生理,第三页，共四十四页。,创伤(chungshng)后ED发病率,脊髓外伤(wishng)：发达国家为310000，美国 10000例/年 新发SCI病例。男性
2、占82%，大部分年龄在30岁以下，平均为26岁，正处于性功能活跃期。国外SCI患者ED发生率25-47%，国内为36.03%，严重影响患者及配偶的生活质量。骨盆骨折：中国交通事故伤残：2007年327209起：死亡81649人，受伤 380442人。生产安全事故：2009年上半年：186775起，死亡36370人。伤者未报，10？100？ED发生率：30%与骨盆骨折类型相关：TILE ABC 功能恢复：18个月，1-2年前列腺癌根治术后：最常见术后并发症尿失禁和EDED发生率10%-100%。EF恢复比例6-86%。,外伤(wishng)相关性ED,第四页，共四十四页。,创伤(chungshn
3、g)后ED诊断,病史IIEF体格检查实验室常规检查(jinch)NPT+AVS-RIGISCAN神经检查CDDU阴茎海绵体造影动脉造影（可选）尿动力（可选）尿道评估（可选）,外伤(wishng)相关性ED,第五页，共四十四页。,创伤(chungshng)后ED诊断,病史。IIEF。体格检查：重点了解脊髓损伤平面和程度，包括：一般情况、体型及第二性征、心血管系统疾病（包括血压和心率等，以及下肢血供情况，如足背动脉搏动等）。球海绵体反射、提睾肌反射（腰骶12节病变，一侧反射减弱(jinru)或者消失见于锥体束损害）。,外伤(wishng)相关性ED,第六页，共四十四页。,创伤(chungshng)
4、后ED诊断,实验室检查：血、尿、血糖、血脂及肝、肾功能。内分泌检查项目包括激素五项、糖耐量检测、甲状腺功能(gngnng)测定及肾上腺功能(gngnng)测定等。,外伤(wishng)相关性ED,第七页，共四十四页。,创伤(chungshng)后ED诊断,阴茎勃起功能检查(jinch)：应用阴茎硬度测试仪仪器设备：Rigiscan Plus或NEVA等。类型：NPTAVS+RIGISCAN意义：鉴别心理性和器质性勃起功能障碍。无勃起反应者，提示完全性神经功能损伤。有部分勃起者，提示部分性神经功能损伤。NPT+PDE5-I，观察PDE5-I疗效。AVS+PDE5-I，观察PDE5-I疗效。,外伤
5、(wishng)相关性ED,第八页，共四十四页。,创伤(chungshng)后ED诊断,神经肌电图检查：阴茎感觉阈生物值测定(penile biothesiometry)：可评价体神经传人路径的损害，对ED的诊断具有重要参考意义；阴茎背神经躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potential of the dorsal nerve of penis，DNSEP)：阴部诱发电位对ED 的诊断最为重要，可为判断脊髓运动传导束的功能状态提供客观依据；球海绵体反射潜伏期测定(bulbocavernosus reflex lateney，BCR-LT)：可间接了解(lioji)
6、反射弧的完整性。反射的潜伏期、阴茎背神经的体感诱发电位或两者配合可进一步明确勃起功能障碍的病因。意义：间接提示损伤位置和程度。,外伤(wishng)相关性ED,第九页，共四十四页。,创伤(chungshng)后ED诊断,CDDU：ICI+血管超声。AVS意义：了解动脉供血。了解白膜闭塞功能。提示病情发展及严重程度。异质回声。评价(pngji)ICI的治疗效果。,外伤(wishng)相关性ED,第十页，共四十四页。,创伤(chungshng)后ED诊断,阴茎海绵体造影：ICI+造影意义(yy)：了解白膜闭塞功能。了解静脉漏的位置，提示治疗方案。,外伤(wishng)相关性ED,第十一页，共四十四
7、页。,创伤(chungshng)后ED诊断,尿动力学检查：意义：了解膀胱功能情况，主要(zhyo)检查膀胱逼尿肌功能，可提示相应神经功能受损情况。间接提示勃起功能神经功能受损。,外伤(wishng)相关性ED,第十二页，共四十四页。,创伤(chungshng)后ED诊断,尿道评估尿道造影(zoyng)膀胱尿道镜检意义：了解有无尿道狭窄一期行尿道内切开术,第十三页，共四十四页。,检查诊断(zhndun)的意义,明确ED的病因：神经性、血管性、心理性或混合性指导治疗(zhlio)：不同病因的ED治疗效果不同,第十四页，共四十四页。,创伤性ED的病因(bngyn)分析,2005年8月-2009年6月
8、共收治创伤性ED患者67例，平均年龄32岁（18-64岁）平均受伤(shu shng)时间38（3-144）个月 骨盆骨折56例（84%），颅脑或脊柱外伤11例（16%）IIEF-5评分、AVS-Rigiscan、NPT、神经肌电图、CDDU,彭靖，袁亦铭，张志超，高冰等。脊柱或骨盆损伤后阴茎勃起功能障碍的病因分析 中华(Zhnghu)泌尿外科杂志 2011,32(10):708-710.,第十五页，共四十四页。,创伤性ED的病因(bngyn)分析,器质性ED 62例，心理性ED 5例骨盆骨折(gzh)神经性 24例（43%）动脉性 22例（39%）静脉性 10例（18%）脊髓外伤神经性 11
9、例（100%）,第十六页，共四十四页。,创伤后ED治疗(zhlio)原则,尽早关注(gunzh)。尽早评估（伤后6个月内）。尽早干预。,第十七页，共四十四页。,创伤(chungshng)后ED治疗措施,医生（骨科、泌尿科、男科）的认知（手术、nNOS+eNOS）。患者（患者、家属及伴侣）的认知。尽量减少医源性损伤，尽量保留勃起相关神经功能。早期使用PDE5抑制剂、真空(zhnkng)负压装置、尿道内给药、阴茎海绵体药物注射，可规律（计划治疗）应用，可联合应用。保守治疗无效的情况下，在充分处理尿道狭窄的情况下，可应用阴茎勃起装置植入术。,第十八页，共四十四页。,创伤(chungshng)后ED的
10、治疗,心理咨询和行为调整：积极应对创伤，摆脱应激。伴侣(bnl)双方同知、同治。康复训练：生物反馈治疗联合自我会阴部肌肉锻炼。,外伤(wishng)相关性ED,第十九页，共四十四页。,创伤(chungshng)后ED的治疗,口服药物治疗：PDE5抑制剂：万艾可、艾力达、希爱力对神经性ED的治疗效果好于血管性ED对于NPT或AVS-Rigiscan有反应患者，PDE5抑制剂的治疗效果更好，更有利于勃起功能的恢复。ICI、尿道内给药真空负压装置、体外反搏显微外科阴茎(ynjng)血管重建术阴茎假体植入,外伤(wishng)相关性ED,第二十页，共四十四页。,他达拉非用于脊髓外伤引起(ynq)ED患
11、者的多中心临床试验,法、德、意、西班牙4国多中心、随机双盲、安慰剂对照试验186例创伤性脊柱损伤(snshng)（SCI）引起的ED患者,Giuliano F,et al.Arch Neurol.2007;64(11):1584-1592.,第二十一页，共四十四页。,他达拉非治疗显著改善(gishn)了主要疗效指标IIEF和SEP2/3,Giuliano F,et al.Arch Neurol.2007;64(11):1584-1592.,组间差异(chy)，P0.001,IIEF勃起功能部分(b fen)评分,回答是的患者%,第二十二页，共四十四页。,他达拉非治疗(zhlio)组IIEF-E
12、F恢复正常的患者比例明显更高,基线时，IIEF-EF评分低于26分的分布(fnb)为他达拉非组96.5%，安慰剂组97.7%治疗12周后，IIEF-EF评分低于26分的患者恢复正常的比例分别为54%和11.6%（P0.001）,Giuliano F,et al.Arch Neurol.2007;64(11):1584-1592.,患者(hunzh)比例%,第二十三页，共四十四页。,他达拉非治疗显著(xinzh)改善患者的GAQ,Giuliano F,et al.Arch Neurol.2007;64(11):1584-1592.,回答(hud)是的患者比例%,GAQ1：治疗方案是否改善了你的勃
13、起(b q)？GAQ2：治疗是否改善了你进行性生活的能力？,*,*,*与安慰剂相比，P0.001,第二十四页，共四十四页。,他达拉非耐受性良好(lingho),头痛(tutng),尿路感染,上腹痛(f tn),肌肉强直,安慰剂n=44,他达拉非n=142,121133,2300,Guiliano F,et al.Arch Neurol,2007;64(11):1584-1592,第二十五页，共四十四页。,他达拉非用于SCI后ED患者(hunzh)的长期疗效,研究分为2期以评估他达拉非治疗(zhlio)合并ED的SCI患者的疗效和安全性共有103例患者入组，中位随访时间为33.6个月,.,1期,
14、根据入选和排除(pich)标准挑选103名患者REF分级4周导入期,SEP2/3评估：SEP2/3回答是50%IIEF(15)勃起功能部分评分26,他达拉非10mg，持续4周,反应者IIEF（ED）分值=26SEP2/3:YES=75%,他达拉非20mg，持续4周,反应者IIEF（ED）=26SEP2-3:是=75%,研究中排除29名患者（27名无反应者，2名副反应）,是,Lombardi G,et al.J Sex Med.2009;6(2):535-543.,第二十六页，共四十四页。,他达拉非长期治疗有效改善(gishn)患者的勃起功能、满意度（IIEF15）（10mg组）,Lombard
15、i G,et al.J Sex Med.2009;6(2):535-543.,中位值,与基线(jxin)相比，P 0.001,第二十七页，共四十四页。,他达拉非长期治疗(zhlio)有效改善患者的勃起功能（SEP2/3）（10mg组）,Lombardi G,et al.J Sex Med.2009;6(2):535-543.,研究结束时回答(hud)“是”的患者%,与基线(jxin)相比，P 0.001,第二十八页，共四十四页。,长期(chngq)使用他达拉非的安全性,在研究中和治疗相关的不良反应最常见的是头痛（15%）和面部潮红（5%），而且都是轻度(qn d)，少量为中度，研究过程中无受试
16、者会因此而停止治疗。,第二十九页，共四十四页。,骨盆骨折(gzh)后ED治疗,原发疾病的合理处理急诊膀胱造瘘延迟的尿道(niodo)重建减少医源性损伤认知：医生 患者 伴侣心理咨询、行为调整、康复训练,外伤(wishng)相关性ED,第三十页，共四十四页。,骨盆骨折(gzh)后ED治疗,等待观察：18个月，20%患者(hunzh)可自然恢复勃起功能。矛盾：长期的阴茎无勃起可导致缺氧、平滑肌萎缩、纤维化、神经萎缩。,第三十一页，共四十四页。,骨盆骨折(gzh)后ED治疗,药物治疗：Viagra100mg 性生活前服用对于神经性ED患者有效率60%有效患者中67%可恢复阴茎(ynjng)勃起功能对于血管性ED患者有效率20%有效患者中100%可恢复阴茎勃起功能,O.Z.Shenfeld,J Uro 2004,第三十二页，共四十四页。,NPT结果(ji gu)对PDE-5i治疗有指导作用,夜间勃起减少的患者对PDE-5I的反应率为47%夜间勃起丧失被认为更加严重的器质性ED，并对PDE-5I治疗效果差此类患者一般(ybn)建议直接进行ICI或血管重建,第三十三页，共四十四页。,根治性前列腺切