1、医保目录(ml)调整预想,第一页，共二十页。,第二页，共二十页。,1999年，我国建立起了城镇职工医疗保险制度，次年制定了第一版医保目录，并于2004年进行了修订;2009年12月，人力资源社会保障部发布了2009版医保目录，将基药目录中的治疗性药品全部纳入了医保目录的甲类部分，同时新增了200多个药品。国家(guji)医保目录按例4-5年调整一次，基本遵循“有进有出”原则，国家版目录制订出来后，各省在此基础上调整，甲类药品不变，乙类药品调入与调出的数量总和控制在国家版目录乙类药品总数的15%以内。如今，国家医保目录大调在即，早在去年上半年，工信部消费品司医药处官员便在中国医药产业发展高峰论坛
2、上透露，“今明两年启动修改医保目录，目录将扩容”。,第三页，共二十页。,2009版医保目录已经施行5年之久，有业内人士认为，该版本(bnbn)目录弊端不断凸显，已不能适应医保覆盖面增加、医疗消费需求增加的要求，而对医保目录进行修订是深化医改的内在要求，在医药行业政策落地的关键时刻，医保目录的调整呼声越来越高。,1,2,3,目,两会多位代表(dibio)称，现行目录不能适应医保覆盖面增加、医疗消费需求增加的要求,中国医科院肿瘤医院原院长(yun chn)赵平认为，目录产品结构不合理，其中大部分为普通药，大病、疑难病药较少,有全国人大代表称，目录调整周期过长，不适应当前新药研发上市速度和民众对更佳
3、治疗效果的追求等,录,弊,端,第四页，共二十页。,咋还不调整(tiozhng)目录呢？,现行医保目录弊端凸显，调整在即，国家层面也早就传出要对目录进行调整，各方都在催促新的医保目录，为何一直未有实质的动态。直到前不久才传出消息(xio xi)，医保目录调整已进入窗口期，相关部门正统筹考虑药品价格机制改革，研究新的医保目录制定办法。,药价改革(gig),三保合一,药价决定机制要改革，在此背景下医保药品支付目录和标准的修订就和医疗价格连在一起，需要统筹考虑医保目录的问题，或将有很大的变化,本该2013年就完成的“三保合一”工作由于“三保合一”后管理归属权等问题一直没有定论，影响了新版医保目录修订进
4、程,第五页，共二十页。,近期，国家食药监局对部分药品品种和名称进行了变更，据此，人社部对医保目录也进行调整和规范，业内人士认为，这释放出医保目录大调的信号。新一轮国家医保目录调整需要时间(shjin)，中央至今也未有实质性的动作，但地方早已蠢蠢欲动，一些地区不同程度上开展了医保品种的调整。,中央未动而地方先行，部分(b fen)省份已经开展了医保品种的调整：,第六页，共二十页。,09版国家医保目录公布后，地方(dfng)也相继公布了省医保目录。但由于国家版医保目录调整周期较长，加上在国家鼓励地方(dfng)根据实际和疾病谱的变化先行先试的背景下,各地对医保目录的调整司空见惯。如今，一些创新药物
5、和大病药通过谈判等进入医保目录更是备受瞩目。,青岛(qn do),通过(tnggu)医保谈判进入大病医疗特药救助清单，三保合一,5个药品通过谈判进入医保目录,15个大病保险特殊药谈判进入医保目录,江西,浙江,2014年12月25日,青岛市政府和9家国内外药企合作,将13种特效药首次纳入青岛大病医疗特药救助清单。随后还对医保目录进行了调整，并完成了三保合一。,2014年11月，江西出台关于将甲磺酸伊马替尼等五种特殊药品纳入城镇大病医疗保险基金支付范围的通知，将甲磺酸伊马替尼胶囊(片)等5个药品通过谈判纳入医保目录，主要用于白血病、乳腺癌等的治疗。,浙江于2014年12月15日发文邀请参加省大病保
6、险特殊用药谈判，共有31个药品纳入谈判范围，最终确定了15个药品进入报销目录。此外，还增加了一批复合西药进入医保报销范围。,数次新增医保品种、将创新药通过谈判纳入目录,江苏,如2014年3月将15种复合西药纳入医保药品目录；2014年12月调整现行医保目录中49种药品的支付限定范围等；2015年1月明确将通过谈判机制，将全省药品生产企业自主创新的药品，优先纳入医疗保险基金支付范围。,一些创新药物和大病药通过谈判纳入医保目录备受关注，其中青岛、江西、浙江、江苏已经走到了全国的前列,第七页，共二十页。,虽然青岛、江西、浙江、江苏在一些创新药物和大病药通过谈判纳入医保目录已经走到了全国的前列，但其他
7、(qt)省市也没有按耐住对医保目录的调整。,新疆早在2013年3月，就将9个品种纳入该区医保报销(boxio)乙类目录，去年更是三次新增22个医保品种。至此，新疆医保报销包含药品达两千五百多种。,河北(h bi)印发了河北省新型农村合作医疗药品报销目录(2014版)，共纳入药品2695种，包含新版基药目录中的药品。,河南省新农合大病保障的病种再增15种,将儿童复杂先心病、苯丙酮尿症等纳入重大疾病保障范围，至此，新农合的大病保障病种增加到了35种。,甘肃下发甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案,就2015年新农合的参合管理、基金筹集、补偿管理等作出了明确规定。,成都人社局发布了关于核准
8、我市定点医疗机构医院制剂纳入基本医疗保险用药范围的通知,并公布了核准纳入基本医保用药范围的546种医院制剂目录。,此外，其他省份对医保目录的调整也很“热情”，如去年北京宣布将224种用于治疗常见的慢性、老年病药纳入北京社区医保目录；上海、重庆、河南等地明确将新版基药新进品种全部按医保甲类报销等，都体现了地方预热的“热情”。,第八页，共二十页。,国家鼓励地方根据实际和疾病谱的变化先行先试，而 一些地区也确实在不同程度上开展了医保品种的调整，在医保目录(ml)调整呼声渐高的情况下，国家医保目录(ml)的调整方向也备受业内关注。,地方预热“热情”高涨(gozhng)，国家如何调整备受瞩目,应药价改革
9、方向，2015年医保目录增补规则或将大变，不再是简单的目录扩容(ku rn)，或将和医疗价格连在一起；另外，或将与基药目录大幅衔接、大病用药也将更多的纳入报销目录等。,第九页，共二十页。,2015医保目录(ml)调整规则将大变,国家医保目录调整已进入窗口期，相关部门正统筹(tngchu)考虑药品价格机制改革，研究新的医保目录制定办法，规则或将大变。,取消药品定价，企业自主定价，那医保如何报销呢？权威人士指出，在此背景下医保药品支付(zhf)目录和标准的修订，就不再是简单地扩容，它将和医疗价格连在一起，调整规则将会大变。,目前药价改革的基本思路已经确定，包括取消药品政府定价，通过医保控费和招标采
10、购，药品实际交易价格由市场竞争形成，基本取消原政府制定的最高零售限价或者出厂价格。,现状,药价改革,调整规则,目前凡是进入医保目录的药品都有政府定价和最高限价，医保报销时，按照发改委确定的价格，按比例报销。,第十页，共二十页。,如在2009版医保目录中，西药产品种类从1031扩大到1140，数目提升10.57%；中药产品种类从823扩大到987，数目提升19.93%；而早在2014年上半年，工信部消费品司医药(yyo)处官员也在中国医药(yyo)产业发展高峰论坛上透露，“今明两年启动修改医保目录，目录将扩容”。,或将参考新版基本药物目录按照“品、剂、规”3个层面遴选(ln xun)品种。但医保
11、目录已经经历了几轮的调整，2009版医保目录中的两千多种药品在一定程度上也已基本满足了临床的用药需求，此次调整数量扩容或将有限。,医保目录(ml)扩容有限,第十一页，共二十页。,目前医保目录中部分产品的功能与医保目录的证型分类不一致，例如：某产品功能为益气养阴、活血化瘀，而医保证型分类为益气复脉剂；部分疾病的主要证型在医保目录中暂未体现，例如：医保目录中目前遴选的治疗心律失常的药品主要针对虚证如气虚血瘀型，但随着(su zhe)疾病谱的变化，以实证为表现的心律失常患者越来越多。业内专家指出，新一轮医保目录仍应按功效进行分类，但应更加科学，尊重事实，兼顾疾病谱变化规律，合理划分。,第十二页，共二
12、十页。,2009版基药目录按医保甲类支付，而新版基药中的新近品种多数属于医保乙类品种，目前中央未对基药报销(boxio)给予相关规定，一切还尚待尘埃落定。而医保目录的调整将是今年的重头戏，新近品种能否全部进入医保目录是焦点问题。对比2009版基药目录进入医保目录的品种比例，业内人士推断此次新版基药目录依旧是医保目录调整的重点方向，推测医保目录或与基药目录大幅衔接。,地方目录(ml)衔接情况,第十三页，共二十页。,如今大病医保的步伐在加快，截至2014年年底，大病医保已在27个省开展了392个统筹(tngchu)项目，覆盖人口7亿人；而近日人力资源与社会保障部副部长胡晓义也表示，今年全面推行大病
13、医保制度等，也在一定程度上影响了医保目录的调整，如浙江等省将大病保险特殊用药纳入医保目录已走到全国前列。,大病(d bn)医保是真的哦,第十四页，共二十页。,地方调整品种(pnzhng)有望进国家医保 通常而言，已进入10个省市以上医保乙类目录的品种一般为临床急需药，这样的品种调入的可能性比较大。而相关统计显示，现进入10省以上目录的产品有近百个，这些产品在未来进入新版国家医保目录时，具备先发优势。,儿科药、特效药入医保呼声高 根据国家政策支持方向和流行病学研究，新版目录中也应扩容儿科类中药品种；另外，特效药入医保的呼声越来越高，如江苏将格列卫纳入(nr)医保支付范围。,第十五页，共二十页。,
14、第十六页，共二十页。,未能进入企业可能会陷入恶性循环 企业品种进入医保目录，在销量上有一定的保障，对企业来说是巨大利好，但未进入的品种，销量可能会受到一定的影响，利润可能受损，企业可能会陷入恶性循环。各地仍具有较大调整权 各省会根据实际情况，对国家目录做出调整，形成适合本省的医保报销目录。所以药品最后的报销关键还在于各省最终决定的药品价格以及市场使用情况。为此，药企产品进入省级医保目录也是非常(fichng)重要的。,第十七页，共二十页。,抗生素药、中药注射液备受业内关注,如今“史上最严限抗令”再升级、中药注射剂频陷“安全门”等备受业内关注，它们在部分省份基药增补中占有(zhnyu)一席之地，但能否在新一轮医保目录调整中取得胜利还很难说。,第十八页，共二十页。,第十九页，共二十页。,内容(nirng)总结,医保目录调整预想。直到前不久才传出消息，医保目录调整已进入窗口期，相关部门正统筹考虑药品价格机制改革，研究新的医保目录制定办法。国家医保目录调整已进入窗口期，相关部门正统筹考虑药品价格机制改革，研究新的医保目录制定办法，规则或将大变。根据新版基药目录调整新农合目录。另外，特效药入医保的呼声越来越高，如江苏将格列卫纳入(nr)医保支付范围,第二十页，共二十页。,