1、青海省妇女(fn)儿童医院范亚莉,危重患儿的营养(yngyng)支持,第一页，共六十九页。,前 言,急性应激高分解状态营养素需要增加摄入不足 丢失(dis)过多,第二页，共六十九页。,危重疾病使体内代谢率明显增高，营养储备迅速耗竭，再加上摄入不足，故常常发生营养不良，而使疾病进一步恶化或是愈合迟缓，增加抢救成功的困难。60%的危重病儿（病前营养状况正常）血浆蛋白低下，内脏(nizng)蛋白储备耗尽，因此营养支持是危重患儿综合治疗的重要组成部分。,第三页，共六十九页。,危重(wi zhng)患儿能量短缺的因素能量不足的因素有以下几种：1、饥饿和禁食：胃纳极差，摄入不足，存在饥饿状态。2、感染：体
2、温升高1C0,基础代谢率增加13%,败血症25-50%，重者60-74%。3、损伤：4、特殊疾病因素心肝肾衰竭、恶性肿瘤晚期均是营养不良的重要组成部分。,第四页，共六十九页。,营养状况的估计1、讯问病史：食欲、摄入量、丢失情况。2、体格检查3、氮平衡试验(shyn)4、血浆蛋白:血清白蛋白21g/L、转铁蛋白2.2g/L都提示重度营养不良,前白蛋白0.2g/L也是营养不良指标之一,半衰期为2天.5、免疫功能,第五页，共六十九页。,前 言,急性(jxng)蛋白质营养不良(PEM)：住院患儿：30-40 PICU：16-20患儿 48小时内存在 营养不良 60危重患儿存在低蛋白血症,第六页，共六十
3、九页。,前 言,临床营养支持(zhch)已发展为现代医学的重要分支 公认为21世纪十大医学进展之一,第七页，共六十九页。,危重患儿的代谢(dixi)特点,急性应激性高代谢分解状态 神经(shnjng)内分泌反应临床上以高耗氧量，基础代谢率增加和尿中含氮排泄物增加为特点，称为高代谢综合征。,第八页，共六十九页。,单纯饥饿与应激状态下的代谢(dixi)特征,第九页，共六十九页。,应激状态下三大营养物质代谢(dixi),一、糖代谢（应激性高血糖）儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素，甲状腺素 糖原分解和糖异生增强胰岛素抵抗 糖的利用率下降 血糖(xutng)升高的程度与病情的严重程度及预后呈正相关，血糖
4、(xutng)浓度的变化可作为判断预后的指标,第十页，共六十九页。,应激状态下三大营养物质代谢(dixi),二、蛋白质代谢 蛋白质分解速度加快（主要是肌肉蛋白）支链氨基酸是主要的氧化供能物质尿氮排泄量增加(zngji)，机体处于负氮平衡。,第十一页，共六十九页。,三、脂肪代谢 脂肪分解代谢增加应激时脂肪组织成为重要的能源，其酯解作用可减少糖异生，保存(bocn)蛋白质，对危重患儿有利。,应激状态下三大营养物质代谢(dixi),第十二页，共六十九页。,危重病儿的营养评价(pngji)和监测,体重较能直接反映(fnyng)营养状况、最易监测且 可靠的数据：评定标准：实际体重/理想体重（既往体重）肥
5、胖：120%轻度营养不良：8090%中度营养不良：6080%重度营养不良：60%,第十三页，共六十九页。,危重病儿的营养评价(pngji)和监测,与营养关系密切的蛋白质：血清白蛋白：半衰期长(1620 d)，正常值 3548g/L 前白蛋白：半衰期2 3d,方法简便、灵敏，常用。正常值88226mg/L，运铁蛋白：半衰期8天，正常值1.82.5g/L视黄醇结合蛋白(dnbi)：半衰期12小时，2776mg/L,第十四页，共六十九页。,危重病儿的营养评价(pngji)和监测,反映骨骼肌分解程度：尿3-甲基组氨酸评价(pngji)脂肪储存量：腹壁皮下脂肪厚度、三头肌皮褶厚度等。测定免疫功能：全淋巴
6、细胞计数等 3个月以内：2500 3个月以后：1800,第十五页，共六十九页。,氮平衡氮平衡=24小时(xiosh)蛋白摄入量(g)/6.25-24小 时尿总氮(g)-(24g/天)正氮平衡2g/天，等氮平衡-1g+1g/天，负氮平衡-2g/天,危重病儿的营养(yngyng)评价和监测,第十六页，共六十九页。,营养支持(zhch)的方法,完全(wnqun)胃肠外营养（TPN)完全胃肠内营养（EN)部分胃肠外营养（PPN),第十七页，共六十九页。,营养支持(zhch)选择原则,优先选择肠内营养(EN)优先选择外周静脉(jngmi)肠外营养(PN)肠内营养不足时,可用肠外营养补充营养需要高或希望短
7、期改善营养时用PN需要较长时间营养支持时,应设法应用EN,第十八页，共六十九页。,营养(yngyng)支持方法的选择,第十九页，共六十九页。,肠外营养(yngyng)（Parenteral Nutrition),定义:指通过静脉途径连续供给机体所需要的全部营养物质,包括氨基酸、脂肪、糖类(tn li)、维生素、矿物质、微量元素以及水。,肠外营养(yngyng),第二十页，共六十九页。,适于不能随意进食，却已有营养不良或具有(jyu)发生营养不良危险的病儿。重症感染伴中毒性肠麻痹消化道出血重度营养不良严重的消化道疾病（坏死性肠炎、肠瘘、急性胰腺炎、肠管吸收不良综合症等）多脏器功能衰竭,肠外营养(
8、yngyng)适应证,肠外营养(yngyng),第二十一页，共六十九页。,肠外营养(yngyng)的途径,周围静脉(jngmi)：操作简单，并发症少，适于短期内营养支持（2周内）或不能用中心静脉肠外营养成的患儿。中心静脉：经颈内外或锁骨下静脉送入上腔静脉行中心静脉置管。操作复杂，并发症多。适用于较长时间（2周）静脉营养，单位时间内可提供较高热卡和较大量液体。,肠外营养(yngyng),第二十二页，共六十九页。,胃肠外营养成分,液体(yt),肠外营养(yngyng),第二十三页，共六十九页。,胃肠外营养成分,热量(rling),体温增高1，热量(rling)增加12%；大手术增加2030%败血症
9、增加4050%,肠外营养(yngyng),第二十四页，共六十九页。,胃肠外营养成分,葡萄糖葡萄糖820g/(kg/d)输注速度为5-8mg/(kg.min)糖浓度输注允许值：外周静脉12.5%中心静脉35%糖过多可致02耗量和CO2生成(shn chn)增加，加重呼吸、循环负担，也可造成脂肪肝。,肠外营养(yngyng),第二十五页，共六十九页。,胃肠外营养成分,葡萄糖 注意(zh y)其渗透压的影响 5%GS 250mol/L 10%GS 500mol/L 20%GS 1000mol/L,肠外营养(yngyng),第二十六页，共六十九页。,胃肠外营养成分,脂肪容积小，含能高（1g产热约9Kc
10、al）为等渗溶液，与葡萄糖、氨基酸一同输入，可降低总渗透压。提供大量必需脂肪酸，脂溶性维生素的载体，有利于人体吸收、利用脂溶性维生素。不经肾脏排泄，改善(gishn)氮平衡。,肠外营养(yngyng),第二十七页，共六十九页。,脂肪长链脂肪酸（LCT）中长链脂肪酸（MCT/LCT）MCT能迅速氧化供能,利用不受肝功能的影响,有增进氮贮留和明显的节氮作用(zuyng)。10%脂肪乳剂1.1cal/1ml20%脂肪乳剂2kcal/1ml。（含磷量低，有助于早产儿用）,肠外营养(yngyng),胃肠外营养成分,第二十八页，共六十九页。,脂肪日需量：小儿为22.5g/kg.d用法：从0.5 g/（kg
11、.d）开始，逐渐增加至 2-4 g/（kg.d）速度(sd)为0.15g/kg/h.全天量在1624h内完成 最好采用全营养液混合输注方式。,胃肠外营养成分,肠外营养(yngyng),第二十九页，共六十九页。,脂肪禁忌证：严重肝病 出血(ch xi)倾向或凝血功能障碍 高胆红素血症 严重高脂血症 急性胰腺炎 严重感染,肠外营养(yngyng),胃肠外营养成分,第三十页，共六十九页。,蛋白质必需氨基酸比例应为60%左右(zuyu)对新生儿而言，组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸应算作必需氨基酸，因其在体内转换不足，或对应激反应和大脑的发肓有重要的意义。小儿肾功能不成熟，氨基酸溶液中芳香族比例宜低（
12、苯丙氨酸、甘氨酸）,胃肠外营养成分,肠外营养(yngyng),第三十一页，共六十九页。,氨基酸注射液,15-AA液18-AA液：全AA液：（包括Gln，Asn）肝功能衰竭：高BCAA，低芳（AAA）肾功能衰竭：高EAA（8种EAA）小儿氨基酸制剂(zhj)：专用配方：力肽,临床(ln chun)肠外营养,肠外营养(yngyng),胃肠外营养成分,第三十二页，共六十九页。,蛋白质需要量低体重儿为3-4 g/（kg.d）足月儿及婴幼儿为2-3g/（kg.d）年长儿为1.02.5g/（kg.d）严重应激应适当增加.用法(yn f)：应从0.51.0g/kg/d开始逐日增加,肠外营养(yngyng),
13、胃肠外营养成分,第三十三页，共六十九页。,为维持体液平衡及营养需要，合理的液体和热能(rnng)的需要量比例为100 mL/100 kcal/d.三大营养素热能的合理分配为：蛋白质 15%葡萄糖 50%脂 肪 35%,肠外营养(yngyng),胃肠外营养成分,第三十四页，共六十九页。,一般推荐非蛋白热卡/氮比例为150-200/1.（克氮.克蛋白质）此时体内各营养素的利用率最高，储氮的效果最好，蛋白质不会作为(zuwi)能源燃烧.,肠外营养(yngyng),胃肠外营养成分,第三十五页，共六十九页。,电解质,肠外营养(yngyng),胃肠外营养成分,第三十六页，共六十九页。,电解质,肠外营养(y
14、ngyng),胃肠外营养成分,第三十七页，共六十九页。,微量元素安达美:用于儿童(r tng)和成人，10ml/d，体重10kg 者1ml/kg.d。派达益儿:用于新生儿和婴儿，用量为4ml/kg.d,短期营养(yngyng)支持可用、可不用；长期营养(yngyng)支持必需用,肠外营养(yngyng),胃肠外营养成分,第三十八页，共六十九页。,维生素4种脂溶性维生素：维生素A、D、E、K；9种水溶性维生素：B1、B2、B6、B12、C、泛酸、烟酸、叶酸及生物素；静脉常用(chn yn)水溶性维生素：水乐维他、九维他；静脉常用的脂溶性维生素：维他力匹特,肠外营养(yngyng),胃肠外营养成分
15、,第三十九页，共六十九页。,输注原则(yunz),由单到多由淡到浓停用PN时应先降低(jingd)剂量，先停脂肪乳，后停氨基酸。,肠外营养(yngyng),第四十页，共六十九页。,营养液的配制(pizh),全合一的营养液配制(pizh)方法：先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液中；再加入氨基酸溶液；将脂溶性维生素加入脂肪乳中，再加入营养袋中，边加边轻轻混合均匀。,肠外营养(yngyng),第四十一页，共六十九页。,TPN监测(jin c)指标,每天监测呼吸、脉搏、体温体重，记录24小时(xiosh)出入量。每天监测尿糖、血糖、酸碱平衡。定期监测尿至素氮、肌酐，第1周每天一次，第二周
16、后每周2次。胆红素、肝功、白蛋白、甘油三脂第1周每天一次，第2周后每周一次。,肠外营养(yngyng),第四十二页，共六十九页。,（1）操作技术所致：主要是损伤和栓塞,如气胸、血胸、外渗。晚期并发症以血栓形成（20%）、栓塞、导管腐蚀血管，局部坏死和溃疡(kuyng)等。（2）感染：可达15%左右。导管性感染，持续发热2448小时而又未发现感染灶时要权衡是否拔除导管。尖端2cm部要送培养。肠内细菌移位,静脉(jngmi)营养的并发症,肠外营养(yngyng),第四十三页，共六十九页。,（3）与葡萄糖代谢有关高血糖及高渗状态：输入高渗葡萄糖或速度过快所致。调节(tioji)糖速，血糖11.116.5 mmol/L时，可 加用胰岛素。低血糖：停止输液后反应性低血糖,或与 胰岛素过量有关。高碳酸血症：高浓度葡萄糖可使CO2.有严重肺部疾患患儿应减少葡萄糖浓度.,肠外营养(yngyng),静脉(jngmi)营养的并发症,第四十四页，共六十九页。,与氨基酸代谢有关高氨血症和高氨基酸血症：血氨117.4mol/L.用成人氨基酸所致，用精氨酸纠正。高氯性代谢性酸中毒 与氨基酸液氯含量(hnling)