1、危重病人营养(yngyng),第一页，共六十四页。,临床(ln chun)营养支持的目的,维护细胞正常代谢支持组织器官(qgun)功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）,第二页，共六十四页。,第一节基本概念,一、正常成人(chng rn)营养物质和能量代谢二、营养评定,第三页，共六十四页。,一、正常(zhngchng)成人营养物质和能量代谢,氨基酸 Amino Acid作用内源性蛋白(dnbi)合成 synthetizing of endogenous protein氧化分解 oxygenolysis:合成含氮 代谢产物 synthetizing o
2、f metabolites:,第四页，共六十四页。,脂肪(zhfng)Fat,Fat:20%25%BW 最大的能源 EFA:亚油酸,亚麻酸,花生四烯酸 细胞膜的重要(zhngyo)组分 磷脂+游离胆固醇甾体和性激素的前体-胆固醇人体内转运-各种脂蛋白(CM,VLDL,LDL,HDL),第五页，共六十四页。,碳水化合物 Carbohydrates,Glucose肝糖原(hepatic glycogen)200g,肌糖原(muscle glycogen)300g24小时饥饿即可把肝糖原耗尽正常时 脑、肾髓质和一些血细胞直接利用血中葡萄糖，肌肉和其他许多组织可以(ky)从脂肪酸代谢获得能量最低需要量
3、:100 150 g/d,第六页，共六十四页。,能量消耗的有关(yugun)概念,基础能量代谢消耗食物的特殊动力作用静息代谢(dixi)能量消耗体力活动能量消耗总能量消耗呼吸商,第七页，共六十四页。,基础(jch)能量代谢消耗,Basal Metabolic Energy Expenditure,BMEE定义(dngy)清醒、极度安静。不受肌肉活动、环境温度、食物、精神紧张等因素的影响与个体的体细胞群（体细胞总量）直接相关测量Harris-Benedict公式 BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A male BEE=655+9.5W+1.8H-4.7A female BEE=22.
4、1+31W+1.16A 婴儿 能量测定仪（代谢车）,第八页，共六十四页。,食物的特殊(tsh)动力作用,Specific dynamic action,SDA定义 摄食之后额外增加的热量需要（caloric requirement）因素 1 食物的性质cibarian nature 混合膳食(shnsh)时占总热量的10%2 体力活动physical work,第九页，共六十四页。,静息(jn x)代谢能量消耗,Resting Metabolic Energy Expenditure,BMEE定义 餐后2h以上、合适温度、平卧30min后的能量消耗因素 体细胞总量 total body cel
5、l 食物的性质(xngzh)体力活动,食物(shw)的特殊动力作用,基础能量代谢消耗,第十页，共六十四页。,静息(jn x)代谢能量消耗,REE=BEE应激因素(yn s)无并发症的大手术 1.0 1.1 中等创伤(中等腹膜炎)1.25 严重损伤.感染.器官衰竭 1.3 1.6 烧伤面积体表面积的40%2.0,第十一页，共六十四页。,体力(tl)活动能量消耗 Active Metabolic Energy Expenditure,AMEE 某活动持续时间（分钟）每分钟的能量消耗,总能量消耗Total Metabolic Energy Expenditure,TMEE=静息代谢能量消耗+体力(t
6、l)活动能量消耗,第十二页，共六十四页。,呼吸(hx)商Respiratory Quotient,RQ,RQ=VCO2/VO2影响因素：营养成分 脂肪0.71 糖1.0 混合食物0.85用途：分析三大营养物质一定时间内氧化分解量和相对(xingdu)比例,第十三页，共六十四页。,二、营养(yngyng)评定,目的 营养不良的诊断；营养支持(zhch)的效果；代谢的改变；营养支持的预后方法主观；客观静态；动态人体测量；实验室测定脂肪贮备；蛋白贮备（内脏蛋白，躯体蛋白）,第十四页，共六十四页。,营养(yngyng)评定的方法,躯体测量生化指标 免疫(miny)功能测定机体组成氮平衡,第十五页，共六
7、十四页。,躯体(qt)测量1,肱三头肌皮肤(p f)褶折厚度（Thickness of skin-fold,TSH）目的 判断脂肪存储量（能量贮备,energy conservation）方法 肩峰尺骨鹰嘴中点。特制卡尺，测3次正常 男 12.3 mm 女 16.5 mm,第十六页，共六十四页。,躯体(qt)测量2,上臂肌肉周径（臂肌围，mid-arm muscle circumference，MAMC）；上臂周径（mid-arm circumference，MAC）MAMC=MAC 3.14 TSH 正常 男 24.8 cm，女 21.0 cm体重下降程度比较(bjio)：理想体重；近期体重
8、；平常体重影响因素：肥胖；水肿,评价：不精确；与总体(zngt)氮相关较差；敏感性差,第十七页，共六十四页。,生化(shn hu)指标,血清(xuqng)白蛋白（serum-albumin，ALB）转铁蛋白（transferrin，TFN）甲状腺结合前蛋白（thyroxine binding prealbumin，TBPA）视黄醇结合蛋白retinol binding protein，RBA,半衰期20天 长8天2天12h 短,敏感性低高,意义 反映(fnyng)脏器蛋白,第十八页，共六十四页。,免疫(miny)功能测定,迟发型皮肤超敏试验（delayed hypersenstive skin
9、 test,DH）了解免疫能力，白蛋白营养 不良时，反应(fnyng)减弱最常用，但也不准确。,总淋巴细胞计数 lymphocyte count正常值（1.5 3.0109/L）随着营养改善，总淋巴细胞逐渐(zhjin)恢复,第十九页，共六十四页。,机体(jt)组成,肌肉(jru)蛋白代谢物的尿排泄率尿肌苷（carnine）排泄率肌苷身高指数（CHI）=24h尿肌苷/预计值 或 理想值3-甲基组氨酸（3-methylhistidine，3-MT）肉毒碱（carnitine）尿排泄率,第二十页，共六十四页。,总体(zngt)钾 total potassium,与机体细胞总数（BCM）直线相关，也
10、与总体氮（TBN）相关人体钾主要存在于非脂肪组织中，脂肪组织基本不含钾。体脂总量=体重（总体钾/68.1）测定 同位素稀释技术(jsh)；-中子激活分析技术(jsh),第二十一页，共六十四页。,氮平衡(pnghng)Nitrogen Balance,比较日摄入氮量与排出氮量，是判定营养支持效果(xiogu)的重要指标摄入 与 排出氮量 基本相等蛋白质合成与分解代谢平衡排出氮 摄入氮负氮平衡，pr分解多于合成,第二十二页，共六十四页。,氮平衡(pnghng),摄入氮量=输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量 24 h 排氮量（g）=24 h 尿素氮+2(粪、汗氮)+2(其它(qt)尿氮)氮平衡（g/d）
11、=摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮（g/d）+3.5,第二十三页，共六十四页。,营养不良的分类(fn li),蛋白-热量(rling)营养不良（消瘦型营养不良；Marasmus)低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良（kwashiorkor-like)混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor),第二十四页，共六十四页。,营养不良的分类(fn li)2,蛋白-热量(rling)营养不良 外观消瘦,体重及人体测量值 血清蛋白 及 免疫功能 基本正常,低蛋白血症型营养不良 急性应激状态下的重症患者 外观 及 人体(rnt)测量值 基本正常 低蛋白血症、免疫功能 明显受损,混合型营养不良（M
12、arasmic Kwashiorkor)慢性消耗性疾病合并应激,第二十五页，共六十四页。,营养不良的预后(yhu)判断,目的 预测术后并发症的发生和死亡率应用指标 单项；双项；多项 预后(yhu)性营养指数（prognostic nutritional index,PNI）=158 1.66ALB 0.78TSF 20 TEN5.8 DH(%),第二十六页，共六十四页。,第二节、肠内营养(yngyng)Enteral Nutrition,EN,营养及代谢(dixi)支持的模式肠内营养(enteral nutrition,EN)全胃肠外营养(total parenteral nutrition,
13、TPN)TPN与EN先后或同时进行,第二十七页，共六十四页。,营养支持途径的演变60s 肠外营养占主导地位80 s中期 认识到肠粘膜有屏障功能肠内营养能促进肠粘膜细胞增生修复(xif)营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏符合生理要求TPN 营养不全，并发症较多 90s 肠外营养进入合理使用,肠内营养(yngyng)备受关注,第二十八页，共六十四页。,目前(mqin)共识,条件允许尽可能经肠道进行营养支持肠外营养支持要求的营养不高，周围静脉条件良好时应先选择周围静脉支持肠外营养支持的同时，应设法(shf)恢复肠内营养肠内与肠外营养可先后或同时进行,第二十九页，共六十四页。,肠内营养(yngyng)
14、,概念肠内营养素的成分肠内营养配方的种类和选择不同危重病人肠内营养配方特点肠内营养配方的输入(shr)途径和方式危重病人的肠内营养支持肠内营养的并发症,第三十页，共六十四页。,概念(ginin),定义经胃肠道或管饲含有各种营养物质成分的液体配方饮食(ynsh)的一种营养支持方式,优点营养全面(qunmin)易于消化吸收抗原性弱方法简便价格低比肠外营养并发症少安全,第三十一页，共六十四页。,肠内营养(yngyng)的优点,营养因子经门静脉进入肝脏符合(fh)生理局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位减少肠道炎性介质的
15、合成,第三十二页，共六十四页。,肠内营养应用(yngyng)准则,When the gut works,and can be used safely,use it,当肠道有功能(gngnng)并能安全利用时，就应当利用它,第三十三页，共六十四页。,肠内营养素的成分(chng fn),蛋白质 来源：天然蛋白；蛋白分解产物；结晶氨基酸碳水化合物 低渗淀粉、糊精脂肪(zhfng)长链/中链脂肪酸维生素、矿物质 按需供给水,第三十四页，共六十四页。,经肠营养(yngyng)用膳食选择标准,病人年龄(ninlng)胃肠道功能蛋白质变应性脂肪吸收情况对糖耐受的情况病人疾病状况,第三十五页，共六十四页。,肠
16、内营养(yngyng)膳食的分类,要素(yo s)膳(Elemental diet)由营养素、单体氨基酸或短肽、GS、脂肪乳、电解质，微量元素、Vit等组成匀浆饮食 由天然事物加工混合匀浆化而成混合奶,第三十六页，共六十四页。,肠内营养(yngyng)途径,鼻胃管鼻十二指肠(sh rzhchng)鼻空肠管胃造口 肠造口,第三十七页，共六十四页。,肠内营养(yngyng)投给方法,一次性投入 用注射器经胃管缓注间歇重力滴注 用吊瓶经输液管慢滴持续重力滴注 用吊瓶经输液管慢滴连续(linx)机械输注（推荐方法）输注泵,第三十八页，共六十四页。,肠内营养(yngyng)的并发症,机械性 脱出、堵塞、刺激感染性 制剂污染(wrn)；吸入性肺炎胃肠道 恶心、呕吐、反流、腹胀、腹泻、胃潴留、便秘代谢性（少见）,第三十九页，共六十四页。,不同(b tn)危重病人肠内营养配方,肝功能衰竭配方 减少芳香族AA含量，增加支链AA含量肾功能衰竭配方 只供EAA，减少尿素氮蓄积(xj)呼吸衰竭配方 高脂肪含量，减少糖含量应激配方 增加支链AA含量，减少蛋白质分解,第四十页，共六十四页。,危重病人肠内营养(yn