1、原发性醛固酮增多(zn du)症,简介(jin ji)、筛查、确诊、分型、治疗,第一页，共二十六页。,病例(bngl)：高血压、低血钾,男，49岁，主诉：血压升高8年，乏力2天现病史：8年前体检发现血压增高，最高180/110mmHg，先后给予依那普利10mg,qd,左旋氨氯地平2.5mgqd，血压控制不是特别理想(lxing)130-150/90-100mmHg，2天前受凉后乏力，外院查血钾1.7mmol/l，血压133/105mmH家族史：父亲有高血压 原发性高血压病？,第二页，共二十六页。,原发性醛固酮增多(zn du)症,定义：是一组相对独立于肾素-血管紧张素系统的醛固酮不适当自主高分
2、泌，且不被盐负荷抑制的疾病。(1)有多种临床类型，其共同特征(tzhng)为低肾素型高血压和低钾血症。(2)以往认为发病率仅占高血压的1%，近年发现约为高血压的10%以上。,第三页，共二十六页。,第四页，共二十六页。,原醛病因(bngyn),醛固酮瘤（APA）40-50%特发性醛固酮增多(zn du)症(IHA)50-60%原发性肾上腺皮质增生（单侧肾上腺增生)2%分泌醛固酮肾上腺皮质癌 1%糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）1%异位醛固酮腺瘤或腺癌 0.1%,第五页，共二十六页。,醛固酮生理(shngl),靶器官：主要为肾脏，另外包括唾液腺、汗腺和胃肠道外分泌腺体等。肾脏：ALD促进远曲
3、小管和集合管的钠、水重吸收增加，减少钾的重吸收。(1)RAAS调节：血容量肾素reninAngIIALD(2)钠、钾的调节：钠、钾醛固酮(3)心房钠尿肽肾素AngII/醛固酮*醛固酮受体对糖皮质激素也有亲和力，糖皮质激素增多也会出现【高血压、水钠潴留(zhli)、低钾】。称为【表观盐皮质激素过多综合征】（AME）,第六页，共二十六页。,临床表现,1.早期：仅有高血压，无低血钾症状。2.高血压，轻度钾缺乏期：血钾轻度下降或呈间歇性低血钾3.高血压、严重缺钾乏期。病理生理机制：过量的醛固酮引起潴钠、排钾、细胞外液扩张，血容量增多(zn du)；血管对儿茶酚胺的反应性增强等原因引起高血压。,第七页，
4、共二十六页。,临床表现,神经肌肉功能障碍1）肌无力（典型者为周期性麻痹）诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐(u t)、腹泻常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重肢端麻木、手足搐搦：游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重。,第八页，共二十六页。,临床表现,3、肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性(binxng)浓缩功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)；常并发尿路感染4、心脏表现：1）心电图为低血钾表现：QT延长、T波增宽、减低、倒置，U 波上升2）心律失常：期前收缩(室性早搏多见)、室上
5、性心动过速 5、IGT：低血钾 细胞释放胰岛素减少 糖耐量减低,第九页，共二十六页。,实验室检查(jinch),低血钾：正常(zhngchng)低限或低于正常(zhngchng)。(正常值3.5-5.5mmol/l)2.高血钠:正常高限或略高于正常（正常值:135-145mmol/l）3.碱血症：血PH值和CO2cp为正常高限或略高于正常。,第十页，共二十六页。,实验室检查(jinch),4.尿钾：肾性失钾血钾3.5mmol/l，尿钾25mmol/l/24h或血钾3.0mmol/l，尿钾20mmol/l/24h5.醛固酮：明显升高 正常(zhngchng)卧位血浆醛固酮：50-250pmol/
6、l，正常立位血浆醛固酮：80-970pmol/l6.肾素：低肾素活性,第十一页，共二十六页。,筛查实验(shyn),血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）是原醛症首选筛查指标(zhbio)ARR最常用的切点是30.ARR阳性同时血醛固酮水平升高（大于420pmol/l）筛查的敏感性和特异性增加。影响RAS系统的药物,第十二页，共二十六页。,影响(yngxing)因素,许多药物可以影响RAS系统调节，在测定血浆肾素和血管紧张素II以及血浆醛固酮之前，应该(ynggi)停用以下药物：安体舒通（拮抗醛固酮作用）利尿剂（引起低钾而影响醛固酮合成）ACEI及钙拮抗剂（减少醛
7、固酮合成，升高血钾）肾上腺能阻滞剂（减少血浆肾素活性）雌二醇（拟盐皮质激素作用）,第十三页，共二十六页。,那些患者(hunzh)需要筛查原醛？,中/重度高血压：收缩压160/100mmHg,难治性高血压：使用三种(sn zhn)降压药（包括利尿剂）血压仍高高血压伴低血钾：自发或利尿剂诱发高血压伴肾上腺意外瘤早发高血压家族史或早发脑血管意外家族史的高血压患者高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停,第十四页，共二十六页。,筛查原醛前的准备(zhnbi),至少停用利尿剂（螺内酯，氢氯噻嗪，速尿）4周至少停用ACEI、ARB、BB、CCB2周筛查前应尽量将血钾补充至正常范围（4.0mmol/l）筛查实验中自由摄
8、入钠（不限钠，每日至少6g氯化钠）如停用上述(shngsh)药物血压仍高于160/80mmHg,则应加用受体阻滞剂（哌唑嗪）或非二哌唑嗪（地尔硫卓降压）抽血前保持非卧位（站位、坐位、行走）2小时，坐位5-15分钟,第十五页，共二十六页。,确诊(quzhn)实验,如ARR30，应进行确诊(quzhn)试验 生理盐水输注试验 卡托普利试验 口服高钠试验 氟氢可的松试验,第十六页，共二十六页。,生理盐水输注试验操作(cozu)规范,实验前尽量将血钾补充至3.0mmol/l以上。本实验需要过夜空腹进行。试验前患者必须卧位休息至少1小时。早08:00-09:30开始本试验。抽血查高血压四项、皮质醇、血钾
9、，半小时内送检验科。输注生理盐水2000ml,速度为500ml/h，共维持4小时。整个试验过程中患者保持(boch)坐位。输注完毕后立即抽血查高血压四项、皮质醇、血钾，半小时内送检验科试验过程中应监测血压和心率。,第十七页，共二十六页。,生理盐水(shnglynshu)注意事项,生理盐水试验是目前比较常用的原醛症确诊试验。本实验不适合(shh)严重未控制的高血压（180/110mmHg）、肾功能不全、心功能不全、心律失常或严重低血钾患者。因高血压四项监测变异度较大，应抽两份血标本同时送金域公司检测。近年报道：坐位生理盐水试验较卧位生理盐水试验诊断原醛症敏感性更高。结果解释：输注盐水后醛固酮水平
10、5ng/dl(140pmol/l)不考虑原醛；10ng/dl（280pmol/l）则考虑原醛；5-10ng/dl（138.5-277pmol/l）可疑。,第十八页，共二十六页。,卡托普利试验操作(cozu)规范,实验前患者保持坐位(zu wi)或立位至少1小时上午08:00抽血查高血压四项，半小时内送检验科。口服卡托普利50mg.保持坐位。1小时抽血查高血压四项，保持室温，半小时内送检验科。2小时抽血查高血压四项，保持室温，半小时内送检验科。结果解释：正常情况下卡托普利可抑制醛固酮30%。原醛患者则仍高，或醛固酮不能被抑制到240pmol/l以下。,第十九页，共二十六页。,确诊(quzhn)实
11、验,口服钠盐实验、氟氢可的松抑制试验(shyn)：较少应用。,第二十页，共二十六页。,影像(yn xin)检查,B超：显示(xinsh)直径1.3cm腺瘤CT：高分辨CT可检出直径5mm腺瘤AVS：可测两侧肾上腺血管内醛固酮水平,第二十一页，共二十六页。,分型诊断(zhndun),肾上腺CT或MRI:IHA、APA、Ca不易区分AVS肾上腺静脉插管：分辨单双侧的“金标准”（1）确定插管成功：皮质醇纠正，与外周比1.5，两侧(lin c)比2，1.5-2，2。有ACTH刺激：4,第二十二页，共二十六页。,治疗(zhlio),(一)手术治疗醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选手术治疗。如患者不愿手术或不能
12、手术，可予以药物(yow)治疗。分泌醛固酮的肾上腺皮质癌应尽早切除原发肿瘤。手术推荐腹腔下单侧肾上腺切除术（ASS）术前螺内酯准备2-4周。,第二十三页，共二十六页。,药物(yow)治疗,特发性醛固酮增多症和糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症首选药物治疗。特发性醛固酮增多症首选螺内酯，依普利酮为二线药物。螺内酯起始剂量为20mg/d，可逐渐(zhjin)增加至最大剂量100mg/d。推荐糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案。地塞米松起始剂量为2.5-5mg.,第二十四页，共二十六页。,谢谢(xi xie),第二十五页，共二十六页。,内容(nirng)总结,原发性醛固酮增多症。血容量肾素reninAngIIALD。钠、钾醛固酮。(3)心房钠尿肽肾素AngII/醛固酮。2.高血钠:正常高限或略高于正常。早08:00-09:30开始本试验。CT：高分辨CT可检出直径5mm腺瘤。如患者不愿手术或不能手术，可予以药物治疗(zhlio)。谢谢,第二十六页，共二十六页。,