1、重庆医科大学附属第一医院(yyun)心血管内科 李响,基层医院STEMI患者溶栓、转运(zhun yn)流程及病例分享,2019.6.3 荣昌(rn chn)交流,第一页，共五十四页。,2019年8月8日，高润霖院士在中国心脏大会(CHC2019)新闻发布会上公布了中国心血管病报告(2019年)。报告显示，由于心血管病危险因素的流行，我国心血管病的发病人数仍在持续增加(zngji)，相当于每5个成年人中就有1个心血管病患者。,2019中国心血管病患病(hun bn)情况,第二页，共五十四页。,中国STEMI患者(hunzh)10年间住院率逐年上升,急性(jxng)ST段抬高型心肌梗死（STEM
2、I）,第三页，共五十四页。,2019年-2019年中国因STEMI患者(hunzh)住院率和住院例数,每年(minin)新增STEMI患者50万,Lancet.2019 Jan 31;385(9966):441-51,CHINA-PEACE:冠心病医疗(ylio)结果评价和临床转化研究,第四页，共五十四页。,CHINA-PEACE 研究(ynji),原因(yunyn)在哪里？,Lancet.2019 Jan 31;385(9966):441-51,第五页，共五十四页。,UA,No ST Elevation,ST Elevation,NSTEMI,Unstable Angina,QWMI,NQM
3、I,Working Dx,ECG,Cardiac Biomarker,Final Dx,The Lancet 2019;358:1533-1538 and Heart 2000;83:361-366.,Presentation,急性心肌梗死(xn j n s)（AMI）的病理生理,第六页，共五十四页。,尽早(jn zo)、完全、持续开通血管，恢复心肌水平再灌注降低死亡率、改善预后,STEMI治疗(zhlio)目标,STEMI治疗(zhlio)目标,时间就是心肌,第七页，共五十四页。,有效的再灌注治疗才是降低死亡率的重要手段无论是溶栓还是介入治疗，尽快(jnkui)开始再灌注治疗以缩短心肌缺血时
4、间,时间就是(jish)心肌，心肌就是(jish)生命,每延迟1小时，相关(xinggun)死亡率增加10%,时 间 就 是 生 命!,第八页，共五十四页。,总缺血时间(shjin),快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接(zhji)将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医 院，FMC-器械目标时间120分钟,患者教育识别心肌梗死症状服用(f yn)阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统,2019年AHA ST段抬高心肌梗死指南,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,第九页，共五十四页。,城市医院(yyun)总再灌注
5、率55.0%-55.2%。虽然接受急诊PCI的患者比例从10.2%升至27.6%，但接受溶栓的患者比例却从45.0%降至27.4%。十年间STEMI患者救治依旧显著延迟，有将近一半的STEMI患者因就诊延迟，错失了再灌注治疗的机会。,中国(zhn u)STEMI患者10年间再灌注治疗的比例变化,Lancet.2019 Jan 31;385(9966):441-51,第十页，共五十四页。,中国(zhn u)STEMI患者急诊STEMI再灌注时间,达目标(mbio)，还有多远？,Lancet.2019 Jan 31;385(9966):441-51,第十一页，共五十四页。,现实(xinsh),救治
6、(jizh)少,无体系(tx),救治慢,北京市多中心注册研究结果到达医院至球囊扩张时间（D2B）时间达标仅22%,宋莉等.中华心血管病杂志,2019.38:301,1,2,3,我国急性心肌梗死的救治现状,早期再灌注比例低5%、30%救治延误比例高95%,第十二页，共五十四页。,三级医院(yyun)AMI院内死亡率比较,上述数据显示，中国不同水平医院中AMI患者的治疗存在明显差异(chy)院内死亡率的差异表明，中国的AMI治疗需要进一步研究并改进质量,省地(shn d)县三级医院AMI救治差异明显,第十三页，共五十四页。,中国STEMI患者发病后就诊医院(yyun)情况,出现(chxin)症状,
7、中国AMI救治最主要(zhyo)问题,基层、非PCI医院问题更加突出!,第十四页，共五十四页。,基层医院技术水平相对落后，误诊、漏诊率较高过于依赖(yli)急诊PCI，对溶栓重视度不够担心转运风险，延误转诊PCI医院和非PCI医院之间缺乏有效协作和转运机制PCI医院院内绿色通道不规范患者和家属原因,影响早期(zoq)再灌注治疗原因,基层医院因素(yn s),PCI医院因素,第十五页，共五十四页。,缩短(sudun)D-to-B(N),建立(jinl)院内绿色通道,缩短(sudun)FMC-to-B,缩短发病-再灌注时间,建立院内绿色通道区域协同诊疗机制培训基层医院快速转运机制,建立院内绿色通道
8、区域协同诊疗机制培训基层医院快速转运机制社区人群教育,D-to-B：患者进入医院大门到球囊扩张时间（国标90min）,FMC-to-B：首次医疗接触到球囊扩张时间（国标120min）,如何缩短胸痛患者的总缺血时间？,第十六页，共五十四页。,缺血性胸痛：胸痛剧烈常伴大汗ECG：特征性、动态演变血清心肌(xnj)损伤标志物（cTn 首选）：动态演变正常-升高-高峰-降低-正常（可不等酶学升高而诊断STEMI，尽快积极处理）,尽快(jnkui)确诊STEMI,第十七页，共五十四页。,STEMI患者救治(jizh)方案,STEMI的溶栓治疗(zhlio),第十八页，共五十四页。,呼叫120、胸痛中心(
9、zhngxn)导管室快速呼叫,解读(ji d)2019中国STEMI指南,第十九页，共五十四页。,指南更新(gngxn)要点：溶栓适应证,2019中国(zhn u)STEMI指南,第二十页，共五十四页。,如不能在120min内开通血管，应在30min内予以溶栓治疗！3小时内的溶栓治疗效果=PPCI治疗效果有条件可在救护车上开始溶栓治疗强化溶栓治疗地位和意义(yy)其适用于中国广大地区,解读2019中国(zhn u)STEMI指南,第二十一页，共五十四页。,1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、3个月内缺血性卒中或TIA史(不包括4.5 h
10、内缺血性卒中)、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、2个月内颅内/脊柱内外科手术2）心脏：可疑主动脉夹层、严重高血压未控制（SBP180 mmHg或者DBP110 mm Hg)；3）血液系统：活动性出血或出血素质(szh)（不包括月经来潮）,静脉(jngmi)溶栓绝对禁忌症,第二十二页，共五十四页。,1）特殊人群：年龄 75岁者、妊娠。2）出血(ch xi)人群：4周内内脏出血、活动性消化性溃疡、近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺、正在应用抗凝剂。3）创伤人群：创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或3周内进行过大手术。4）缺血人群：3月前有缺血性卒中5）其他：不符合绝对禁忌的
11、已知其他颅内病变,静脉(jngmi)溶栓相对禁忌症,第二十三页，共五十四页。,溶栓治疗越早越好；院内溶栓治疗应该在患者到达医院(yyun)的30 min内 进行，还可进行院前溶栓，但需具备以下条件：（1）急救车上有内科医生；（2）良好的医疗急救系统，有心电图设备和解读人员；（3）有能负责远程医疗的指挥医生。目前，国内还均为医院内溶栓治疗。,溶栓治疗(zhlio)开始的时间,第二十四页，共五十四页。,STEMI患者(hunzh)溶栓诊治流程,第二十五页，共五十四页。,非特异性纤溶酶原激活剂:链激酶(SK)和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂:可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤
12、溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和链激酶。人重组组织型纤溶酶原激活剂-阿替普酶（rt-PA）瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)国家(guji)一类生物新药 尿激酶原（普佑克pro-UK）,溶栓药物(yow)的分类,第二十六页，共五十四页。,注：不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉(gunzhung-dngmi)开通率略有不同,不同溶栓药物(yow)主要特点的比较,第二十七页，共五十四页。,静脉(jngmi)溶栓药物选择,1.首选特异性纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）全量90分钟加速给药法：首先静脉(jngmi)推注15mg，随后0.7
13、5 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg；半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。尿激酶原（普佑克 pro-UK）一次用量50mg，先将20 mg用10 ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30mg溶于90 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。,第二十八页，共五十四页。,静脉(jngmi)溶栓药物选择,2.没有(mi yu)特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性
14、纤溶酶原激活剂代表药物用量用法：尿激酶（UK）：150万U溶于100 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）：150万U，60 分钟内静脉滴注。3.根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法：根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果75岁，则静脉推注30 mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg（前2次剂量最大100 mg）；如果75岁，则无首剂静脉推注，仅需每12小时皮下注射0.75 mg/kg（前2次剂量最大75 mg）；如肌酐
15、清除率30 mL/分钟，则不论年龄，每24小时皮下注射1mg/kg。静脉推注普通肝素4000 U，继以12 U/kg/小时（最大1000 U/小时）滴注，维持APTT在正常的倍。,第二十九页，共五十四页。,静脉(jngmi)溶栓药物选择,4.辅助抗血小板治疗：核对患者发病(f bng)后至今抗血小板药物用药情况，避免用药过量及重复。阿司匹林：无禁忌证，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg；P2Y12受体抑制剂：年龄75岁，则用氯吡格雷300mg负荷量。年龄75岁，则用氯吡格雷75mg。,第三十页，共五十四页。,1.溶栓治疗开始后60-90min内ST段至少回落50%（
16、新指南推荐90min进行临床(ln chun)评价）2.患者在溶栓后2h内胸痛症状明显缓解3.心肌损伤标志物的峰值前移 血清CK-MB酶峰提前到发病12-18h内。4.溶栓后2-3h内出现的再灌注心律失常 如:加速性室性自主心律、房室传到阻滞或束支阻滞突然改善或消失,下壁梗 死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。,溶栓疗效(lioxio)评估,应了解，冠状动脉造影TIMI 2或 3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床(ln chun)中并非常规用于评价是否溶栓成功。,第三十一页，共五十四页。,溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9-1.0，致死率很高。预测危险因素(yn s)包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。降低出血并发症的关键是：除外有严重出血危险的患者；溶栓过程中严密观察出血征象。,选择特异性溶栓药，最大限度的减少(jinsho)出血并发症！,溶栓并发症,第三十二页，共五十四页。,发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增加，病死率明显降低，临床疗效与直接PCI相当发病3-12h内行溶栓，其疗效不如直接