1、腹腔(fqing)感染,第一页，共七十八页。,肠瘘并腹腔(fqing)感染的细菌学调查,1998年1月至2001年1月，收治肠外瘘并腹腔感染153例致瘘手术胃肠手术62例（40.5%）外伤48例(31.4%)胰腺手术和重症胰腺炎22例（14.4%）肝胆(gndn)手术15例(9.8%)腹腔放疗或化疗术后6例(3.9%),第二页，共七十八页。,肠瘘并发(bngf)腹腔感染治疗失败的原因,早期:首次或再次手术原则错误,引流部位不合理或不畅（以腹腔(fqing)残余脓肿为主）原发或继发性腹膜炎引流不充分，残留的病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株后期:ICU获得性感染肠道菌群易位,胃肠道是
2、没有引流的脓腔,第三页，共七十八页。,细菌(xjn)耐药-全球性难题,19201960年 G+菌 葡萄球菌链球菌19601970年 G-菌 铜绿假单胞等70年代(nindi)末今 G+，G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱 B-内酰胺酶（G-）IB 诱导性 B-内酰胺酶（G-）,第四页，共七十八页。,国内外文献(wnxin):重要的耐药致病菌,革兰阴性杆菌(gnjn)：超广谱b-内酰胺酶(ESBLs)产 I 型酶克雷伯菌属大肠艾希菌铜绿假单胞菌肠杆菌属不动杆菌,革兰阳性菌：肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(M
3、RSA)艰难(jinnn)梭菌耐青霉素链球菌耐喹诺酮：淋球菌，大肠艾希菌铜绿假单胞菌,第五页，共七十八页。,腹腔脓液细菌培养(piyng)结果（157株）,大肠杆菌38例（25%）铜绿假单胞菌19例（12%）金黄色葡萄球菌17例（11%）阴沟(yngu)肠杆菌16例（10%）肺炎克雷伯菌13例（8%）鲍曼氏不动杆菌6例（4%）摩根氏摩根菌5例（3%）产酸克雷伯菌5例（3%）其它各种细菌各一例。,第六页，共七十八页。,细菌(xjn)对抗菌药物的耐药机制,第七页，共七十八页。,细菌(xjn)耐药的主要机制,阻止(zzh)抗生素通过细菌外膜进入细胞内占12%改变抗生素的作用靶位(青霉素结合蛋白PBP
4、s)，阻止抗生素与之结合发挥作用占8%产生-内酰胺酶，水解-内酰胺类抗生素占80%,Chenwenbing.Chinese Journal of Internal Medicine Vol 37;1998,9,产生(chnshng)-内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制,第八页，共七十八页。,细菌(xjn)耐药的主要机制,灭活酶产生(chnshng),抗生素靶位点改变(gibin)孔蛋白改变(gibin)，细胞壁/膜 通透性改变,第九页，共七十八页。,b-内酰胺酶对青霉素和头孢菌素(tu bo jn s)结构的影响,b-内酰胺酶水解(shuji)的部位,COOH,R,S,O,OH,H,H,C
5、OOH,R,COOH,S,S,S,COOH,H,H,OH,O,CH3,CH3,CH3,CH3,O,O,N,N,Penicillin,Cephalosporin,进攻(jngng)部位,Adapted from Genre LA.Germany TS.Arch Intern Med,1991:151:236,第十页，共七十八页。,b-内酰胺酶的分子结构(fn z ji u)分类,类别(libi)例子 ATEM，SHV，革兰氏阴性菌，PC1金黄色葡萄球菌 B金属-b-内酰胺酶 CAmpC DOXA-1,OXA-4,Ambler.Philos.Trans.R.Soc.London Biol.Sci.
6、(1980)289:321,第十一页，共七十八页。,第十二页，共七十八页。,结构分类功能分类名称来源代表酶(Ambler)(Bush)丝氨酸-Lam C 1头孢菌素(tu bo jn s)酶染色体AmpC A2a青霉素酶质粒PC12b广谱酶质粒TEM-1，2、SHV-12be超广谱酶质粒TEM-329,SHV-262br耐酶抑制剂广谱酶(IRTs)质粒TEM30-61,TRC-12c羧苄青霉素酶质粒PSE-1、CARB-32e头孢菌素酶染色体Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1,NMC-A、Sme-1 D 2d氯唑西林酶质粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色体Zinc-Lam B3
7、金属酶染色体L1,b内酰胺酶分类(fn li)及其特性,认识(rn shi)AmpC酶,第十三页，共七十八页。,b-内酰胺酶和耐药性,最低抑菌浓度(mg/l)大肠杆菌(d chn n jn)肺炎克雷伯菌(-)TEM-1(+)TEM-1(-)TEM-26(+)TEM-26氨苄西林810242561024头孢他啶880.5256,第十四页，共七十八页。,超广谱(un p)b-内酰胺酶的分子结构情况,氨基酸的位置(wi zhi)酶头孢他啶的MIC104162237TEM-10.12GluArgGluTEM-124-32GluSerGluTEM-1064GluSerLysTEM-26256LysSer
8、Glu,第十五页，共七十八页。,革兰阴性杆菌(gnjn)主要酶的基本概念,型别酶 A B C D质粒染/质染/质质/染代表底物(d w)代表菌ESBL金属酶AmpCESBLTEM+3,4代头孢大,肺,SHV+3,4代头孢大,肺,CTX-M+头孢噻肟大,肺,产,阴OXA+头孢,卡巴不动杆菌持续高产AmpC+3代头孢阴,枸Imp.等(27)+卡巴,头孢粘,绿,嗜,洋,气,第十六页，共七十八页。,ESBLs,属于分子分类法的类和功能分类法的2be组，自TEM型(90)和SHV型(20)酶衍生而来质粒介导，酶位点突变而来克拉(kl)维酸、舒巴坦、三唑巴坦等-内酰胺酶抑制剂可抑制ESBLs大肠杆菌、肺炎
9、克雷伯菌；变形杆菌属、普罗威登菌属和肠杆菌属细菌发生率：0%-40%,第十七页，共七十八页。,对ESBLs的认识(rn shi)过程,1982年美国 首次(shu c)报道(KOX)1983年德国 报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产ESBL(SHV-2)1985年德国 报道KPN 产ESBL(0.75%)1987年德国(8.40%)1988年法国(11.0%)1989年智利 报道SHV-51990年美国 报道耐头孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26)1993年Arlet G 报道KPN耐氨曲南(TEM-22),第十八页，共七十八页。,主要由肠杆菌(gnjn)科细菌，特别是克雷伯氏菌和 E.c
10、oli 产 生 可水解青霉素类和某些三代头孢菌素,如头孢帕 肟酯(Cefpodoxime)、头孢他啶（Ceftazidime)、头孢曲松(Ceftriaxone)、头孢噻肟(cefotaxime)以 及单环-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等 多数可被克拉维酸(clavulanic acid)抑制 由质粒介导，由普通的-内酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2和 SHV-1等)突 变 而 来,对ESBLs的认识(rn shi)过程,第十九页，共七十八页。,临床上对-内酰胺类(青霉素、头孢菌素和氨 曲南等)耐药。即使体外药敏试验敏感，临床 上也不应该使用这些(zhxi)-内酰胺类抗生素。E
11、SBL基因常与其他耐药基因连锁，常使其产生菌呈多耐药性，如同时耐氨基糖甙类和SMZco等。多不能水解非典型-内酰胺类抗生素，如碳青 霉烯类(亚胺培南)、头霉烯类等，故ESBL产生 菌对这些抗生素敏感。,对ESBLs的认识(rn shi)过程,第二十页，共七十八页。,ESBLs产生(chnshng)的原因,第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢曲 松、头孢噻肟的滥用，使得一些产-内酰胺酶的细菌在三代头孢的选择性遗传压力下产-内酰胺酶的基因发生14个位点突变(tbin)而变成ESBLs产生基因,第二十一页，共七十八页。,对于细菌感染患者不做致病菌的分离、鉴定和药敏，凭经验随意选择三代头孢进行治疗。细菌感
12、染患者的不彻底治疗。一般来讲细菌感染患者在有效抗生素治疗后，症状体征明显好转的情况下，尚需继续用药三天左右。如停药 过早，杀菌不彻底致病菌可复苏(f s)并 转变为耐药菌。,ESBLs产生(chnshng)的原因,第二十二页，共七十八页。,抗感染药物的频繁更换。一些感染患者频繁在医院间和院内科室间转诊，经治医生不断更换，各医生根 据自己的用药习惯更换抗生素，致使致病菌突变为耐药 株。抗生素未按规定方法使用，如剂量(jling)不足或每日给药次数减少，致使致病菌处于亚抑菌浓度的抗生素作用下，突变为耐药 株。,ESBLs产生(chnshng)的原因,第二十三页，共七十八页。,ESBLs产生(chn
13、shng)菌的严重性,该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内(t ni)疗效却不佳该菌常呈多药耐药性，给治疗带来 一定困难 该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散,第二十四页，共七十八页。,超广谱(un p)-内酰胺酶(ESBL)的定义,质粒介导能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素其水解活性能被酶抑制(yzh)剂抑制(yzh)大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌株常引起院内感染和爆发流行,第二十五页，共七十八页。,对头孢他啶的耐药性,16年来水解(shuji)头孢他啶的TEM和SHV变体增长的情况,
14、19821998TEM-1 超过(chogu)60种TEMsTEM-2SHV-1超过12种 SHVs,第二十六页，共七十八页。,临床意义重大ESBLs 类别(libi)和数量，2002年,TEM92SHV41OXA14CTX-M24Others10,第二十七页，共七十八页。,非TEM、非SHV型CTX-M型ESBLs：,1990年来世界各地报告了一类(y li)头孢噻肟酶:对头孢噻肟水解力强、对头孢他啶水解力弱的、能被克拉维酸抑制、与TEM型和SHV型酶同源性很差、不到40，但与产酸克雷伯菌的染色体酶同源性很高的ESBLs酶。它们被称为头孢噻肟酶，包括CTX-M和Toho系列。,第二十八页，共
15、七十八页。,所有的肺炎克雷伯菌都有位于染色体上的SHV-型b-内酰胺酶基因这些基因能为SHV型超广谱b-内酰胺酶提供(tgng)原材料，并为TEM型超广谱b-内酰胺酶提供“保护”,肺炎(fiyn)克雷伯菌和超广谱b-内酰胺酶,第二十九页，共七十八页。,超广谱(un p)b-内酰胺酶耐药性比率(19971998的%),From the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program,1997 and 1998(University of Iowa College of Medicine/BMS),监控地区 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌(参加者所在地/化验(huyn
16、)标本)血液肺炎伤口尿道美国(30/1206)8.67.42.74.8加拿大(8/247)0.010.35.67.5拉丁美洲38.735.541.632.6(10/507),第三十页，共七十八页。,上海复旦大学中山医院(yyun)ESBL菌株测试情况(2000年6月8月),第三十一页，共七十八页。,上海华山医院ESBL情况(qngkung)(1999年1月12月),引自中华(Zhnghu)传染病杂志,2000.18-3,57,25,0,20,40,60,肺炎(fiyn)克雷伯菌(318/559),大肠艾希菌(108/427),发生率,第三十二页，共七十八页。,南京总院普外科腹腔(fqing)感染ESBL情况(1998年2001年),第三十三页，共七十八页。,上海华山医院ESBL敏感(mngn)率,引自中华(Zhnghu)传染病杂志,2000.18-3,第三十四页，共七十八页。,上海华山医院ESBL敏感(mngn)率,引自中华(Zhnghu)传染病杂志,2000.18-3,第三十五页，共七十八页。,耐头孢他啶的大肠杆菌的进化(jnhu)：一位病人,日期(rq)TEM/SHVPFGE型孔蛋