1、强制性运动疗法(lio f)在康复中的应用,宁夏医科大学总医院康复科井辉明,第一页，共六十二页。,什么是强制性运动(yndng)疗法？,强制性运动疗法（Constraint Induced Movement Therapy）：是上世纪八十年代由Edward Taub教授和其同事进行数年研究，以神经系统可塑性理论为基础，发展起来的一种康复治疗技术。该方法通过限制健侧肢体，强迫使用患侧肢体，关注(gunzh)现实背景中患侧肢体的运动质量，达到增强患侧肢体运动功能的目的。,第二页，共六十二页。,什么(shn me)是强制性运动疗法？,Edward Taub教授(jioshu),CIMT运用于卒中上肢
2、(shngzh)功能康复,第三页，共六十二页。,强制性运动(yndng)疗法的适应症,虽然CIMT的基础性研究源自于对早期上肢功能康复的研究，但现在CIMT的适应症有所增加：（1）脑外伤，脑血管意外患者亚急性期和后遗症期上下肢运动功能康复（2）不完全性脊髓损伤(snshng)患者肢体功能康复（3）髋部骨折患者的康复,第四页，共六十二页。,强制性运动疗法的理论(lln)基础,脑的可塑性和大脑功能(gngnng)重组习得性废用的形成和克服,第五页，共六十二页。,脑的可塑性和大脑(dno)功能重组,上世纪40年代就已经发现了灵长类动物大脑功能重组现象。神经的可塑性是指在行为，环境，以及神经自身状态发
3、生改变的时候，神经通路以及突触连接发生的变化(binhu)。神经的可塑性会有不同的等级，如学习知识属于细胞等级的重塑，而因脑损伤引起的皮层功能改变则属于大范围功能重塑。,第六页，共六十二页。,脑的可塑性和大脑(dno)功能重组,大脑功能(gngnng)重组和我们的行为相关，大脑功能(gngnng)重组存在于我们的每一个行动中。可以说，大脑决定我们的行为，同时行为也时刻改变着大脑。,第七页，共六十二页。,习得性废用的形成(xngchng),习得性废用（Learned non-use），是因患侧肢体由于(yuy)运动不能或运动失败从而导致行为抑制的一种学习现象。早期的行为学研究来自于Taub在美国
4、马里兰州Silver Spring的行为学研究所的猴子实验。,第八页，共六十二页。,Sliver Spring Monkeys,第九页，共六十二页。,早期猴子(hu zi)实验,Taub使用手术方法选择性切断野生菲律宾猕猴的感觉传入神经，造成猴子不能感觉到受损肢体的存在，由于运动失败的惩罚，猴子逐渐“学会”了不用受损的肢体，进而适应使用其余三个健康肢体进行(jnxng)运动。这就是“习得性废用”。,第十页，共六十二页。,习得性废用的克服(kf),当猴子形成了“三肢体运动”时，Taub用上肢吊索(dio su)限制了猴子健侧上肢的运动，强迫猴子使用患侧肢体。经过一段时间的训练，猴子患侧肢体的功能
5、得到了恢复。这就是习得性废用的克服。,第十一页，共六十二页。,习得性废用的克服(kf),第十二页，共六十二页。,习得性废用的形成(xngchng),第十三页，共六十二页。,习得性废用的形成(xngchng),损伤(snshng)（卒中，脑外伤等）,抑制(yzh)CNS，抑制运动,运动更加费力,运动减少,皮层代表区域萎缩,尝试运动失败,惩罚（疼痛，失败，不协调）,行为压制，抑制功能,代偿行为模式,正向强化,无效行为强化,习得性废用，一般终生存在，有逆转的可能,第十四页，共六十二页。,习得性废用的克服(kf),第十五页，共六十二页。,习得性废用的克服(kf),强制性运动(yndng)疗法,习得性废
6、用，抑制肢体(zht)使用,增强主动性,更多地练习和增强,正性增强,运用受损肢体,习得性废用逆转，长期使用肢体,运用依赖性脑功能重组,更多地练习和增强,运用依赖性脑功能重组,第十六页，共六十二页。,强制性运动疗法使用(shyng)技术,限制(xinzh)技术塑形训练,第十七页，共六十二页。,限制(xinzh)技术,顾名思义，限制技术就是要限制一部分肢体的运动。经典(jngdin)的限制装置是上肢吊带，但是随着要求的不同，限制装置也出现了不同的“变种”。,第十八页，共六十二页。,传统限制(xinzh)装置（上肢吊带）,第十九页，共六十二页。,改良装置(zhungzh)（手部限制装置(zhungz
7、h)）,第二十页，共六十二页。,改良装置(zhungzh)（儿童版）,第二十一页，共六十二页。,塑形技术(jsh),来自于早期的条件反射技术。基本原理是患者不需要花费很大的气力就可以得到一些小进步。经反复(fnf)练习，逐渐扩大“战果”，最终逐渐“塑造”一个新的动作（功能）。塑形技术的动作一般来自传统的作业治疗训练。,第二十二页，共六十二页。,塑形技术(jsh),第二十三页，共六十二页。,塑形技术(jsh),第二十四页，共六十二页。,强制性运动疗法运用(ynyng)于后遗症期卒中偏瘫患者上肢功能的训练,Wolf在1989年将强制性运动疗法运用于后遗症期卒中偏瘫患者的上肢功能训练。患者选择病程达
8、一年以上（传统观点认为(rnwi)，这样的患者即使经过训练也很难进步）可完成伸腕20度，伸掌指关节10度，伸指关节10度。可配合佩戴限制装置治疗流程所有患者除了每天睡觉和半小时休息外，需整日佩戴限制装置。全部治疗时间为期两周。结果：患者的运动速度和WMFT都有很大提高。,第二十五页，共六十二页。,强制性运动疗法运用于后遗症期卒中偏瘫患者(hunzh)上肢功能的训练,1993年Taub更改了Wolf的治疗计划。在为期2周的强制性运动(yndng)训练中，患者只需每天佩戴限制装置6个小时。为了进行比较，Taub还设立了“精神安慰”对照组。治疗流程治疗组每天进行6小时的强制性运动训练对照组每天仅进行
9、被动运动训练，治疗师每天告诉患者“肢体功能有很大进步”。结果：治疗组在运动功能上有很大提高，而对照组则没有进步甚至有退步。,第二十六页，共六十二页。,改良的强制性运动疗法(lio f)运用于后遗症期卒中偏瘫患者上肢功能的训练,不同的研究者根据自身的实际情况对强制性运动疗法进行了改良。Page于2004年对后遗症期卒中偏瘫患者进行治疗，他们把17 例患者分为3 组,改良CIMT 组(共7 人):每天接受5h CIMT,一共5 周。除此以外,还让患侧肢体进行系统而有目的的运动,每周3 次,为期10 周。常规(chnggu)康复治疗组(共4 人):接受常规康复,运动时间基本和改良强制性运动组相等。对
10、照组(共6人):不进行任何康复。,第二十七页，共六十二页。,改良的强制性运动疗法运用于后遗症期卒中偏瘫(pintn)患者上肢功能的训练,结果：改良CIMT组患者的恢复(huf)要好于传统康复组和无治疗组。,第二十八页，共六十二页。,强制性运动疗法(lio f)的临床评定,因为关注患侧上肢的灵活性和协调性，还特别关注患侧肢体在现实环境中的使用，所以CIMT的评定可以分为(fn wi)实验室环境下的运动功能评定现实背景下的运动功能评定,第二十九页，共六十二页。,实验室环境下的运动功能(gngnng)评定,关节活动度评定Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）Wolf运动功能测试（Wolf M
11、otor Function Test）上肢活动(hu dng)能力测试（Arm Motor Ability Test）,第三十页，共六十二页。,FMA,第三十一页，共六十二页。,FMA,评分0-2分分运动；感觉(gnju)；被动关节活动，是否有疼痛几个部分FMA上肢功能量表FMA下肢功能量表,第三十二页，共六十二页。,改良(giling)WMFT,传统的WMFT是为中度到重度卒中患者的上肢功能评定设计。改良后的WMFT为具有较强上肢功能的患者设计，对于较低上肢功能的卒中患者进行评测会有困难。一共有17项测试任务。评测重点(zhngdin)在“运动用时”和“运动质量”。,第三十三页，共六十二页。
12、,改良(giling)WMFT,第三十四页，共六十二页。,改良(giling)WMFT,第三十五页，共六十二页。,改良(giling)WMFT,第三十六页，共六十二页。,改良(giling)WMFT,功能评分标准：0：患侧上肢无运动1：患侧上肢虽然不能执行功能性运动，但是患者尝试使用患侧上肢。在单侧上肢任务中，健侧上肢帮助移动患侧上肢。2：使用患侧上肢，但是需要健侧上肢的轻微辅助，或者患肢经两次以上的尝试方可完成，或者动作完成非常缓慢。3：使用患侧上肢，但在某些程度上出现连带运动，或者动作缓慢费力。4：使用患侧上肢，运动接近(jijn)正常，但稍有缓慢，可能缺乏准确性，协调性和流畅性。5：使用
13、患侧上肢，运动正常。,第三十七页，共六十二页。,改良(giling)WMFT,因为进行的是纯“主动运动”，所以在每一个评定项目前必须和受试者说明动作的要领，以保证动作的准确性。（CIMT关注什么(shn me)？“运动质量”）每个评定项目需要计时，共计三次。（CIMT也要关注运动时间）,第三十八页，共六十二页。,评定(pngdng)设置,WMFT的评定设置严格，需要的设备也比较多，在实际操作中不像其他量表那么方便。熟练的WMFT使用者进行(jnxng)一次评定（从初始设置到评定结束）大约需要30-50分钟。,第三十九页，共六十二页。,评定(pngdng)用具,标准的办公桌和办公椅目的是为适应(
14、shyng)身高不同的受试者,第四十页，共六十二页。,评定(pngdng)用具,标准办公室四腿椅在进行评定时要和桌子保持固定的位置，保证(bozhng)评定的准确性以及评定的前后一致性,第四十一页，共六十二页。,评定(pngdng)用具,图版(tbn)WMFT的核心,第四十二页，共六十二页。,评定(pngdng)用具,盒子其高度有要求(yoqi)放在桌子上面时约等于一般成年人坐位下肩外展90的高度,第四十三页，共六十二页。,评定(pngdng)用具,沙袋重量可调节范围1-20磅施加(shji)阻力,第四十四页，共六十二页。,评定(pngdng)用具,标准(biozhn)的金属罐注意：不能喝掉内
15、容物！,第四十五页，共六十二页。,评定(pngdng)用具,铅笔(qinb)必须是六棱铅笔,第四十六页，共六十二页。,评定(pngdng)用具,回形针（也称曲别针）金属部分不可(bk)暴露，必须套上塑料或硅胶套，防止划伤受试者,第四十七页，共六十二页。,评定(pngdng)用具,筹码(chum)圆形的小塑料片,第四十八页，共六十二页。,评定(pngdng)用具,卡片(kpin),第四十九页，共六十二页。,评定(pngdng)用具,开锁旋前+旋后=180,第五十页，共六十二页。,评定(pngdng)用具,标准(biozhn)餐巾,第五十一页，共六十二页。,评定(pngdng)用具,购物篮,第五十
16、二页，共六十二页。,现实环境(hunjng)背景下的评定,MAL（Motor Activity Log）AAUT（Actual Amount of Use Test）Daily home treatment diary,第五十三页，共六十二页。,自评分(png fn)量表共项评定内容为“运动数量”和“运动质量”,第五十四页，共六十二页。,（数量(shling)）,0 没有(mi yu)用我的患侧上肢1 极少用我的患侧上肢 2 有时用用我的患侧上肢，基本用我的健侧干活 3 用患侧上肢时间是生病前的一半（卒中前1/2时间）4 用患侧上肢和生病前差不多(卒中前3/4时间)5 用患侧上肢的时间和生病前一样(和卒中前一样),第五十五页，共六十二页。,（质量(zhling)）,0 患侧上肢根本不运动(never)1 患侧上肢仅在执行任务时运动，但并不起作用(very poor).2 患侧上肢在执行功能时起点作用，但是需要健侧肢体协助，运动非常缓慢或是运动很困难(poor).3 患侧上肢在执行任务时确实可以运动，但是运动速度(sd)缓慢，需要些努力(fair).4 患侧上肢活动基本正常，但是不像正常