1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。一级医院工作制度 医院工作制度与人员岗位职责 行政管理制度 一、医院领导干部深入科室制度 （一）经常深入科室调查研究 1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 2、深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 （二）医院领导行政查房 1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各
2、相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。 3、行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 （三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 1、医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的
3、不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。 -1 凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告： 1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时； 2、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； 3、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时； 4、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 5、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 6、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； 7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； 8、参加院外进修学习，接受来
4、院进修人员等。 四、卫生工作制度 1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。 2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质 3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生 五、四制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6、有计划地植草、种树，美化环境。 7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对三废（废水、废气、废渣）进行无害
5、化处理。 五、病历管理制度 1、医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、 -3 3、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。 4、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 5、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 6、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。 7、医院应根据统计指标，定期分析医疗效
6、率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 8、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。 9、医院应逐步做到通过医院信息系统进行统计工作。 七、入、出院工作制度 1、医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。 2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。 3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意
7、。 4、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全 5、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。 7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文 -5 治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。 2、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应
8、负责赔偿。 十、挂号工作制度 1、门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。 2、挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。 3、挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。 4、复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。 5、同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。 6、挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。 7、初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。
9、8、按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。 9、挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。 十一、医院职工培训制度 （一）岗前教育制度（92-4） 1、医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。 2、上岗前职业教育主要内容。法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。 3、岗前教育要经院方考核
10、合格者方可上岗。 -7 时考核相结合的办法进行。 5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。 6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。 十四、档案管理制度 1、医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。 2、根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。 3、保存的档案，主要供本单位和上级主管机
11、关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。 4、根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。 5、医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。 6、档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。 7、档案保管人员必须严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。 十五、
12、医院应急管理制度 1、为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。 2、制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件， -9 9、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。 10、建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。 11、建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保
13、病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。 12、有保护医务人员职业安全的规范与措施。 十七、医院各种标示管理制度 1、医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。 2、所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。 3、医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。 4、所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。 5、院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。 6、所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。 7、工
14、作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室。 8、要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。 十八、消防与安全管理制度 1、全面落实国家公安部关于机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求。 2、落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3、医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好 -11 二 十、医院信息公示制度 1、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。 2、医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。 3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。 4、向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。 5、医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。 二十一、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度 1、医院应制定有防止与处理感染（包括化学