1、帕金森病Parkinsons disease,1.又称震颤麻痹，是发生于中年以上的中枢神经系统进行性变性疾病。2.临床四大(s d)症状：静止性震颤、肌强直、运动徐缓、姿势反射减少。3.主要病变在黑质和纹状体，多巴胺能神经元丧失，导致纹状体内乙酰胆碱-多巴胺两种递质失去平衡而发病。,第一页，共一百一十一页。,第二页，共一百一十一页。,纹状体是基底神经节的主要(zhyo)接受核团。GPi-SNr复合体是基底神经节的主要传出核团。,第三页，共一百一十一页。,基底(j d)神经节环路,1、直接(zhji)通路：纹状体GPi-SNr复合体。传出的神经元是GABASPDYN能，分布兴奋性D1型受体。易化
2、皮质兴奋。,第四页，共一百一十一页。,基底(j d)神经节环路,2、间接通路：纹状体苍白球外侧部丘脑底核 GPi-SNr复合体。传出神经元为GABAENK能，分布(fnb)抑制性的型受体。抑制皮质的兴奋。,第五页，共一百一十一页。,直 接 通 路,大脑皮质纹状体GPe丘脑(qino)底核Gpi-SNr复合体丘脑皮质,大脑皮质纹状体Gpi-SNr复合体丘脑皮质(pzh)环路,间 接 通 路,第六页，共一百一十一页。,大脑皮质(d no p zh),GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN D2 D2 D1,苍白球外侧(wi c)部,丘脑(qino)底核,Gpi-SNr复合体,黑质致密部D
3、A,纹状体,丘脑,直接通路,间接通路,第七页，共一百一十一页。,大脑皮质(d no p zh),直接(zhji)通路,间接(jin ji)通路,易化作用,抑制作用,第八页，共一百一十一页。,基底节环路(hun l)受损的运动障碍,间接通路激活 运动不能、肌强直。直接通路抑制 运动徐缓间接通路抑制 舞蹈、偏侧投掷直接通路激活 肌张力障碍、手足徐动、抽动(chu dn)帕金森病的发病机制：间接通路过度激活，直接通路过度抑制。,第九页，共一百一十一页。,第十页，共一百一十一页。,第十一页，共一百一十一页。,基底节损害(snhi)的症状,尾状核和壳核与维持姿势有关。尾状核受损：舞蹈(wdo)样动作。壳
4、核：不自主运动。苍白球与肌张力、肢体的姿势有关。黑质致密部是DA能神经元所在地。丘脑底核与偏身投掷症,第十二页，共一百一十一页。,基底节损害(snhi)的症状,运动起始紊乱(wnlun)继续运动困难和停下来困难肌张力的不正常不自主运动的发生（震颤或舞蹈）,第十三页，共一百一十一页。,锥体束与锥体外系的鉴别(jinbi),锥体束 锥体外系肌张力 折刀样痉挛 铅管样或齿轮样强直部位 上肢屈肌 四肢的伸屈肌 下肢伸肌 躯干屈肌不自主运动 无 有腱反射 亢进 正常病理征 阳性 阴性自主运动 不能 存在(cnzi)或轻度障碍,第十四页，共一百一十一页。,帕金森病的神经递质变化(binhu),1、脑内DA
5、含量减少：黑质致密部、苍白球、尾状核2、去甲肾上腺素含量下降：临床上应用(yngyng)MAO和COMT抑制剂，以减少DA和NE的降解，增加突触间的浓度，可改善和加强DA类的药物治疗。,第十五页，共一百一十一页。,帕金森病的神经递质变化(binhu),3、5-羟色胺：临床治疗合用5-HT再摄取抑制剂对改善精神(jngshn)活动、睡眠等有益。4、乙酰胆碱：临床上应用抗Ach能药物安坦治疗PD，除抑制Ach的作用外，可能也与增加DA释放有关。但对于伴有痴呆症状的PD患者，则不主张应用该类药物。,第十六页，共一百一十一页。,帕金森病的神经递质变化(binhu),5、DA受体：D1受体激活腺苷酸环酶
6、。D2受体激活磷酸肌醇水解酶。抗精神病和抗PD的药物作用主要是通过D2受体。6、腺苷受体：作用于DA能神经末梢上的突触后A2受体，可以增强DA合成(hchng)限速酶TH的表达，所以A2A受体拮抗剂可以治疗PD。,第十七页，共一百一十一页。,临床表现(1),多巴胺能神经元减少50%所致主要运动症状：运动减少、僵直、静止性震颤(zhn chn)、姿势平衡障碍。,第十八页，共一百一十一页。,非运动(yndng)症状,累及非多巴胺能神经元（胆碱能、肾上腺素能、五羟色胺能、谷氨酸能）所致非运动症状：1、精神：抑郁(yy)、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱。2、自主神经：便秘、血压偏低、多汗、性功能
7、障碍、排尿障碍、流涎。3、感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、嗅觉障碍。,第十九页，共一百一十一页。,帕金森病与疼痛(tngtng),疼痛是PD非运动症状中较常见的症状，发生率为40%75%。PD相关的疼痛分内侧疼痛系统(xtng)和外侧疼痛系统(xtng)。内侧疼痛系统：由臂旁核、蓝斑、导水管周围灰质。丘脑板内核和正中核、丘脑腹侧尾端小细胞核、腹侧尾端室间孔核、岛叶、被盖、第二感觉 皮质、额前扣带回、杏仁和海马等组成。功能：与疼痛的始动、认知、记忆以及自主反应有关。外侧疼痛系统：包括外侧丘脑、第一躯体感觉区、第二躯体感觉区、被盖和岛叶。外侧疼痛系统在对疼痛的抑制方面有非常重要的作用。,
8、第二十页，共一百一十一页。,帕金森病与疼痛(tngtng),（1）骨骼肌疼痛：19%，感觉关节和四肢疼痛，肌肉强直引起抽搐和痉挛(jn lun)可导致这种疼痛。（2）根性疼痛：3%，表现为沿四肢放射的尖锐性疼痛，经常会出现手指和脚趾的麻木和刺痛，这种疼痛通常是颈背部脊神经受压的结果。（3）运动障碍性疼痛：37%，（4）静坐不能或坐立不安感导致的疼痛：发生在夜间。（5）其它：肩部或肢体疼痛，嘴部烧灼痛，衣架形疼痛，静坐不能危象与疼痛，头痛。,第二十一页，共一百一十一页。,帕金森病与疼痛(tngtng),PD相关(xinggun)疼痛的治疗策略：左旋多巴、阿朴吗啡、雷沙吉林、针刺疗法、脑深部电刺激
9、（DBS）、苍白球毁损术。,第二十二页，共一百一十一页。,临床表现(2),多于5060岁起病(q bn)，40岁前起病者甚少，男略多于女。起病缓慢，症状逐渐加重1.震颤（tremor）：典型的震颤为手指呈“搓丸样”，安静或休息时出现或明显（静止性震颤），情绪紧张时加重，睡眠时消失。,第二十三页，共一百一十一页。,临床表现(3),2.肌强直（rigidity）肌张力增高，呈齿轮样或铅管样强直，患者(hunzh)表现一种特殊姿势：头部前倾，躯干俯屈，前臂内收，下肢这髋及膝关节略为弯曲。3.运动徐缓（bradykinesia）随意运动缓慢、减少，加上肌张力增高。面具脸,写字过小征。讲话慢，语音低沉且
10、单调，唾液难于咽下，大量流涎，严重时吞咽食物也困难。,第二十四页，共一百一十一页。,临床表现(4),4.姿势反射减少 走路时双上肢前后摆动的“联合动作(dngzu)”减少甚至不摆动。步态的障碍表现为起步较难，一旦迈步后即以碎步向前冲，不能及时停步，称之为“慌张步态”。,第二十五页，共一百一十一页。,临床表现(5),5.其它症状:（1）如顽固性便秘、出汗多、面部皮脂分泌多等。（2）大多有情绪低落，甚至忧郁症状。（3）早期认知功能正常，晚期有认知功能障碍。少数(shosh)病人晚期出现痴呆。（4）讲话缓慢、音量低、流涎、严重时吞咽困难。,第二十六页，共一百一十一页。,帕金森病的诊断(zhndun)
11、,详细询问病史:起病时间、症状分布部位及对称性，症状出现(chxin)的次序，症状类型(运动或非运动，包括启动、运动幅度、速度、运动量、音量、表情、连续动作、精细运动、起立、步态、步距、步基、伴随动作等)。疾病发展速度及症状变化、发病诱因、曾进行的检查及结果、治疗及反应，还包括试验性治疗的效果等。,第二十七页，共一百一十一页。,诊断(zhndun)标准（1）,一、符合帕金森症的诊断1、运动减少。2、至少存在下列1项特征：肌肉僵直(jingzh)、静止性震颤、姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受器功能障碍所致）。,第二十八页，共一百一十一页。,诊断(zhndun)标准（2）,二、支持诊断
12、必须具备(jbi)下列3项或3项以上的特征1、单侧起病2、静止性震颤3、逐渐进展4、发病后多为持续性的不对称性受累。,第二十九页，共一百一十一页。,诊断(zhndun)标准（3）,5、对左旋多巴的治疗反应良好。6、左旋多巴导致的严重的异动症。7、左旋多巴的治疗效果(xiogu)持续5年或5年以上。8、临床病程10年或10年以上。,第三十页，共一百一十一页。,排除(pich)非帕金森病,1、有反复的脑卒中发作史。2、反复的脑损伤史。3、明确的脑炎史和药物所致动眼危象。4、症状出现时，应用抗精神病药物和多巴胺耗竭药。5、1个以上(yshng)的亲属患病。,第三十一页，共一百一十一页。,排除(pic
13、h)非帕金森病,6、CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水。7、接触已知的神经毒类。8、病情持续缓解或发展(fzhn)迅速。9、用大剂量左旋多巴治疗无效。10、发病3年后仍是严格的单侧受累。,第三十二页，共一百一十一页。,排除(pich)非帕金森病,11、出现其他神经系统症状：早期即有自主神经障碍。垂直凝视麻痹、共济失调。早期即有严重的痴呆(chdi)，伴言语和执行功能障碍，锥体束征阳性。,第三十三页，共一百一十一页。,诊断帕金森病的金标准(biozhn)：随访观察,第三十四页，共一百一十一页。,帕金森病鉴别(jinbi)诊断,第三十五页，共一百一十一页。,与继发性帕金森综合征鉴别(jinbi),
14、有明确病因可寻，如脑外伤、脑卒中、病毒性脑炎(no yn)、药物、重金属及一氧化碳中毒等。,第三十六页，共一百一十一页。,与帕金森综合征鉴别(jinbi),1、在疾病的早期(zoq)有跌倒。2、对左旋多巴反应差。3、发病时运动症状对称。4、快速进展（3年内Hoehn and Yahr评分达3级者）。5、缺少震颤。6、早期有自主神经功能障碍。,第三十七页，共一百一十一页。,与帕金森综合征鉴别(jinbi),1、多系统萎缩（MSA）纹状体黑质变性（SND）Shy-Drager综合征橄榄桥小脑萎缩（OPCA）2、进行性核上性麻痹(mb)（PSP）3、皮质基底节变性（CBGD）,第三十八页，共一百一十
15、一页。,与原发性震颤(zhn chn)的鉴别,ET PD起病方式 对称性 不对称累及部位 手、头 手、腿 声音 躯干、面部震颤 姿势性、运动性 静止性书写 写字过大 写字过小强直(qingzh)、徐缓 无 有家族史 多有 多无饮酒 有效 无效,第三十九页，共一百一十一页。,帕金森病分类(fn li),一、原发性帕金森病1、按病程分型：良性型：病程长，平均可达12年。运动症状(zhngzhung)波动和精神症状(zhngzhung)出现晚。恶性型：病程短，平均4年。运动波动和精神症状出现早。,第四十页，共一百一十一页。,帕金森病分类(fn li),2、按症状分型：震颤型、少动和强直型、伴痴呆型、
16、不伴痴呆型。3、按遗传分型：家族性、散发性、少年型。4、按肢体(zht)受累分型：偏侧型、全身型。,第四十一页，共一百一十一页。,帕金森病分类(fn li),二、继发性：帕金森综合征感染、药物、毒物、血管性、外伤、代谢性（Fahr、基底节钙化、慢性肝性脑病）、肿瘤、脑积水、缺氧、神经(shnjng)心理源性、副肿瘤性帕金森综合征、偏侧萎缩偏侧帕金森综合征。,第四十二页，共一百一十一页。,帕金森病分类(fn li),三、遗传(ychun)变性性帕金森综合征1、常染色体显性Lewy小体病2、亨廷顿病3、肝豆状核变性4、Hallervorden-Spatz disease，HSD5、家族性橄榄脑桥小脑萎缩6、家族性帕金森综合征伴周围神经病,第四十三页，共一百一十一页。,帕金森病分类(fn li),7、神经棘红细胞增多症8、神经元蜡样脂褐质沉积症9、Gerstmann-StrauslerScheinker disease。10、Machado-Joseph disease11、线粒体病变伴纹状体坏死12、家族(jiz)性基底节钙化13、丘脑性痴呆综合征,第四十四页，共一百一十一页。,帕金森病分