1、脑血管疾病(jbng),海南医学院附属(fsh)医院神经内科二病区 马 琳,第一页，共一百四十六页。,脑血管疾病(jbng),概念 脑血管病（CVD）是指由于各种原因(yunyn)导致的急慢性脑血管病变，脑卒中（stroke）是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床综合征。要点 CVD是神经系统常见病、多发病、人类疾病三大死亡原因（脑血管病 心脏病 恶性肿瘤）之一，50-70%的存活者遗留功能障碍。,第二页，共一百四十六页。,脑卒中年发病率120180/10万 患病率400700/10万 每年死亡病例(bngl)150万 每年新发病例 200万 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以
2、上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍,流行病学(li xn bn xu),我国19861990年大规模人群调查(dio ch)资料,第三页，共一百四十六页。,成人脑重约1500g,占体重的2%3%血流量丰富(7501 000ml/min),占心搏(xn b)出量20%代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%30%能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理(bngl)生理,脑组织对缺血缺氧(qu yn)十分敏感 氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害,第四页，共一百四十六页。,第五页，共一百四十六页。,脑血液(xuy)供应,颈内动脉系统(xtng)椎-基底动脉
3、系统,脑动脉(dngmi)系统,脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位),第六页，共一百四十六页。,第七页，共一百四十六页。,脑血管疾病(jbng),第八页，共一百四十六页。,脑血液(xuy)供应,大脑(dno)半球内侧面血液供应,大脑(dno)半球外侧面血液供应,第九页，共一百四十六页。,脑血管疾病(jbng),第十页，共一百四十六页。,脑血管疾病 基本(jbn)问题,是否(sh fu)为血管性 病史 体征 辅检缺血性或出血性 定性病灶的部位 定位,第十一页，共一百四十六页。,脑血管病的发病(f bng)基础：,第十二页，共一百四十六页。,高血压(hypertention
4、)心脏病 糖尿病(diabetes)TIA&脑卒中史 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他:体力活动减少(jinsho)高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等,脑卒中危险(wixin)因素,有效防治危险因素(yn s)显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,第十三页，共一百四十六页。,脑血管疾病(jbng)危险因素,第十四页，共一百四十六页。,缺血性卒中预防用药(yn yo)阿司匹林氯吡格雷、他汀类药物,脑卒中预防(yfng),二级预防 已发生卒中或有TIA病史的个体(gt)预防脑卒中复
5、发,一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中,针对脑卒中主要危险因素综合防治,第十五页，共一百四十六页。,脑血管疾病(jbng)一级预防,第十六页，共一百四十六页。,脑血管疾病(jbng),第十七页，共一百四十六页。,第十八页，共一百四十六页。,病人预后(yhu)的判断,依据卒中的类型、严重(ynzhng)程度、可能的机制、处理方式不同预后各异,第十九页，共一百四十六页。,短暂性脑缺血发作(fzu)TIA,概念(ginin)病理和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预防,第二十页，共一百四十六页。,短暂性脑缺血发作(fzu)TIA,概念 因脑血管病变引起的短暂性、局灶性脑功能缺
6、损或视网膜功能障碍。不遗留神经功能缺损症状(zhngzhung)时间的限定 一般不超过1小时，最长不超过24小时 影像学特征 检查无责任病灶 高危因素 脑卒中的高危因素,第二十一页，共一百四十六页。,短暂性脑缺血发作(fzu)TIA,脑卒中的高危因素一次TIA发作(fzu)后发生脑卒中的几率一个月内 4%-8%一年内约 12%-13%五年内达 24%-29%频繁发作者48小时内缺血性卒中的几率可达50%,第二十二页，共一百四十六页。,短暂性脑缺血发作(fzu)TIA,病因(bngyn)和发病机制微栓子学说脑血管痉挛、狭窄或受压血流动力学改变,第二十三页，共一百四十六页。,TIA 发病(f bn
7、g)机制,粥样硬化斑块附壁血栓心脏(xnzng)微栓子,微栓子(shun z),血流,阻塞小血管,缺血症状,血管痉挛,血流,症状缓解,血管狭窄,血液成分改变,血流动力学改变,第二十四页，共一百四十六页。,短暂性脑缺血发作(fzu)TIA,临床表现一般特点 50-70岁，男女，多伴有各种高危因素，发病突然，历时短暂一般持续数分钟或数十分钟，多在1小时内恢复，局灶性脑或视网膜功能障碍，不遗留后遗症；反复发作(fzu)，每次发作(fzu)症状基本相似。颈内动脉系统TIA椎基底动脉系统TIA,第二十五页，共一百四十六页。,第二十六页，共一百四十六页。,短暂性脑缺血发作(fzu)TIA,颈内动脉系统TI
8、A 1、常见症状：对侧发作性的单肢无力(wl)或轻偏瘫。大脑中动脉 2、特征性症状：a 眼动脉交叉瘫 病变侧单眼过性黑朦，对侧偏瘫及感觉障碍 b Horner征交叉瘫 同侧horner 对侧偏瘫 颈内动脉主干,第二十七页，共一百四十六页。,短暂性脑缺血发作(fzu)TIA,椎基底动脉系统TIA1、常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不伴有耳鸣 脑干前庭(qintng)少数伴耳鸣 内听动脉缺血2、特征性症状：跌倒发作（drop attack），下肢突然失去张力而跌倒 无意识障碍 很快站立 网状结构缺血；短暂性全面性遗忘症（TGA），短时记忆力丧失伴定向力障碍，有自知力 大脑后动脉颞支累及边缘系统；双眼
9、视力障碍：皮质盲 双侧大脑后动脉距状支缺血,第二十八页，共一百四十六页。,短暂性脑缺血发作(fzu)TIA,诊断和治疗诊断 目的 明确(mngqu)病变部位和病因 方法 病史 体检 辅助检查鉴别诊断 癫痫的部分性发作 梅尼埃病 偏头痛 低血糖,第二十九页，共一百四十六页。,短暂性脑缺血发作(fzu)TIA,治疗 治疗取决于病因目的 消除病因、减少和预防(yfng)复发、保护脑功能原则 病因治疗 预防治疗 阿司匹林 氯吡格雷 外科治疗,第三十页，共一百四十六页。,短暂性脑缺血发作(fzu)TIA,预后 椎基底动脉(dngmi)系统TIA发生梗死相对要少 孤立的单眼视力障碍的预后较好 三个1/3,
10、第三十一页，共一百四十六页。,脑梗死,概念 由于(yuy)各种原因引起脑血管供血障碍，局部脑组织缺血缺氧出现坏死或软化，是脑血管疾病最常见的类型。分型 脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死等。,第三十二页，共一百四十六页。,脑血栓形成(xngchng),概念 脑动脉的颅内颅外段在动脉粥样硬化或各种动脉炎等血管病变(bngbin)引起血管狭窄的基础上形成血栓，导致局部脑组织缺血、缺氧、坏死，产生相应的神经系统体征和症状，是脑梗死中最常见的类型病因 动脉粥样硬化是最主要的病因,第三十三页，共一百四十六页。,好发部位(bwi)颈内动脉系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5颈内动脉、大脑中动脉、大脑前
11、动脉、大脑后动脉及椎-基底动脉,脑血栓形成(xngchng)病理(一),第三十四页，共一百四十六页。,1.病理(bngl),脑梗死发生率 颈内动脉系统(xtng)约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5,病理(bngl)&病理生理,闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死区脑组织软化坏死 伴脑水肿&毛细血管周围点状出血 大面积脑梗死可发生出血性梗死,病变血管依次为-颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A,第三十五页，共一百四十六页。,超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(624h):缺血脑组织苍白轻度(qn d)肿胀,神经 细胞胶质
12、细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏 变,中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d3w):病变区液化变软恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑 组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊,病理(bngl)&病理生理,1.病理(bngl),脑缺血性病变病理分期,第三十六页，共一百四十六页。,脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生(fshng)改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死,病理(bngl)&病理生理,2.病理(bngl)生理,神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血仅某些神经元丧失 完全缺血神经元胶质C内皮
13、C均坏死,第三十七页，共一百四十六页。,存在(cnzi)侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能,病理(bngl)&病理生理,2.病理(bngl)生理,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡 周围缺血半暗带(ischemic penumbra),保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,急性脑梗死病灶,第三十八页，共一百四十六页。,脑血流再通超过此时间(shjin)窗可产生再灌注损伤(reperfusion damage),病理(bngl)&病理生理,2.病理(bngl)生理,再灌注时间窗(time window)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间,脑缺血超早
14、期治疗时间窗在6h之内,第三十九页，共一百四十六页。,1.依据(yj)症状体征演进过程分为,临床(ln chun)类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速(xn s),常于数小时(6h)达高峰,缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进 性加重,48h内仍不断进展,直至严重缺损,(1)完全性卒中(complete stroke),(2)进展性卒中(progressive stroke),第四十页，共一百四十六页。,1.依据症状体征演进过程(guchng)分为,缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在(cnzi),可在3w内恢复,临床(ln chun)类型,(3)可逆性缺血性神
15、经功能缺失(reversible ischemic neurological defict,RIND),第四十一页，共一百四十六页。,安静&睡眠中发病 TIA前驱(qinq)症状如肢麻无力等 局灶性体征在发病后10余h&12d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍,临床表现,脑梗死一般(ybn)临床表现,第四十二页，共一百四十六页。,可无症状(取决于侧支循环)单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫偏身感觉障碍(zhng i)同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆,
16、临床表现,脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,1.颈内动脉(dngmi)闭塞综合征,第四十三页，共一百四十六页。,主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍(zhng i)偏盲(三偏)优势半球完全性失语,非优势半球体象障碍,临床表现,脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,2.大脑中动脉(dngmi)闭塞综合征,第四十四页，共一百四十六页。,3.大脑前动脉(dngmi)闭塞综合征,分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)分出前交通动脉后闭塞-对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)强握&吸吮反射(fnsh)(额叶受损)优势半球出现Broca失语&上肢失用,脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,临床表现,第四十五页，共一百四十六页。,4.大脑(dno)后动脉闭塞综合征,主干闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)优势半球枕叶受累-命名(mng mng)性失语失读不伴失写,脑梗死常见(chn jin)的临床综合征,临床表现,第四十六页，共一百四十六页。,5.椎-基底