1、ACS合并心力衰竭(xn l shui ji)的治疗,国家心血管病中心中国医学科学院 阜外心血管病医院心力衰竭监护(jinh)病房韦丙奇2013年6月,第一页，共八十七页。,ACS合并(hbng)急性心衰,STEMI,NSTEMI,UAP,慢性(mn xng)心衰急性加重,新发生(fshng)的急性心衰,心肌梗死LVEF机械并发症心脏扩大室壁瘤心肌缺血顿抑心肌冬眠心肌,第二页，共八十七页。,急性(jxng)心肌梗死对心功能的影响,Eur Heart J 2008;29,859870,18%住院期间(qjin)因心衰死亡,45%存活出院(ch yun)但发生心衰（29%住院期间心衰 16%随访期
2、间心衰）,英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果,+,63%心衰,58%STEMI，36%NSTEMI（6%心电图示宽QRS）35%溶栓、1.2%PCI、1.7%CABG,第三页，共八十七页。,心肌梗死(xn j n s)合并心衰的预后,英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访(su fn)结果,Eur Heart J 2008;29,859870,住院至随访(su fn)期间持续心衰,一过性心衰，随访期间再发心衰,住院时无心衰，随访期间发生心衰,一过性心衰，随访期间恢复,住院时心衰，随访期间恢复,任何时间均无心衰,8.2%的心衰患者进行了冠脉造影左主干(12%)，三支病
3、变(47%),第四页，共八十七页。,ACS合并急性心衰的病理(bngl)基础,冠状动脉(gunzhung-dngmi)狭窄或闭塞,心肌梗死(xn j n s)缺血损伤,冠脉内血栓冠脉痉挛冠脉灌注减少,心肌顿抑冬眠心肌,心力衰竭,左室重构压力或容量负荷增加,第五页，共八十七页。,ACS合并(hbng)急性心衰的临床类型,ACS合并(hbng)急性心衰,轻度(qn d)急性左心衰,心源性休克,急性肺水肿,急性右心衰,第六页，共八十七页。,ACS合并(hbng)急性心衰（一）急性肺水肿,严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息(chunx)不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/min；频繁咳嗽并咯出
4、大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。合并型或型呼吸衰竭,第七页，共八十七页。,ACS合并(hbng)急性心衰（二）心源性休克,1.持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30min以上。2.组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍(zhng i)：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。3.低氧血症和代谢性酸中毒。4.血流动力学障碍：心脏指数
5、(CI)2.1Lmin-1m-2。由左心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg，由单纯右心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg。,第八页，共八十七页。,ACS合并急性(jxng)心衰的治疗,依据心衰时的血流动力学特点选择治疗针对冠脉病变(bngbin)的药物和非药物治疗保护心肌，缓解缺血、减少心肌坏死改善心功能状态和整体病情，改善预后,第九页，共八十七页。,ACS合并急性(jxng)心衰的治疗病例报告（1）,患者、男性、60岁主因“发作性胸闷12天”于2011-12-15日住我院现病史：患者于2011-12-3夜间突发胸闷伴颈部酸痛，急诊(jzhn)于当地医院，诊断为“急性前壁心肌梗死，急性左心
6、衰”，未予溶栓和急诊(jzhn)PCI治疗，曾有阵发性房颤发作，予常规药物治疗，因急性左心衰不能控制转我院。既往史：高血压病和糖尿病30年，糖尿病足，陈旧脑梗查体：高枕卧位，Bp96/66mmHg，心率84次/分，呼吸22次/分，双肺呼吸音低，肺底闻及湿性啰音,第十页，共八十七页。,急诊(jzhn)心电图：窦性心律、V1-3 QRS波群呈QS型、V5-6导联ST段下斜型下移0.2mv。,第十一页，共八十七页。,入院首日心电图：窦性心律、V1-2 QRS波群呈QS型V3-4 QRS波群呈rS型、V4导联T波倒置(dozh)、V5-6 ST段水平下移0.1mv。,第十二页，共八十七页。,床旁胸片：
7、严重(ynzhng)肺水肿,2011-12-14,第十三页，共八十七页。,实验室检查(jinch),血气(xuq)分析：PH 7.499、PaCO2 37.1mmHg、PaO2 51mmHg、SaO2 87%、BE 5.2mmol/LNT-proBNP：5576.1 fmol/mlHs-CRP：14.18 mg/L空腹血糖10.07mmol/L糖化血红蛋白：8.5%,第十四页，共八十七页。,实验室检查(jinch),血常规：WBC 8.24109/L、中性粒70.8%、RBC 4.631012/L、HB140g/L、血小板231109/L肝肾功能：总蛋白(dnbi)68.3g/L、白蛋白28.
8、0g/L、ALT 34 U/L、AST 34 U/L、Cr 141mol/L血脂：TC 2.71mmol/L、TG 1.08mmol/L、HDL-c 0.62mmol/L、LDL-c 1.61mmol/L TnI：12ng/ml、CK-MB 正常,第十五页，共八十七页。,超声心动图,UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF30%，节段性室壁运动异常，左心功能明显减低(jind)，心包积液（少量）,第十六页，共八十七页。,诊断(zhndun),冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 心脏扩大 心律失常 阵发性房颤 心功能级（killip分级）急性左心衰高血
9、压病2型糖尿病 糖尿病足肾功能不全,第十七页，共八十七页。,治疗(zhlio)（一）,利尿和补钾：呋塞米60mg iv qod与托拉塞米40mg iv qod、氯化钾缓释片1.0 tidrhBNP：40g/h iv 泵入（从急诊开始，72小时(xiosh)）硝酸异山梨酯：100g/min iv 泵入,第十八页，共八十七页。,治疗(zhlio)（二）,抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd抗凝：低分子肝素(n s)0.6ml H Q12h硝酸异山梨酯10mg tid+单硝酸异山梨酯50mg Qn 辛伐他汀：20mg Qn,第十九页，共八十七页。,治疗(zhlio)（三）,AC
10、EI：咪达普利 2.5mg qd受体阻滞剂：比索(b su)洛尔 2.5mg qd醛固酮受体阻滞剂：螺内酯20mg qd降糖药：诺和龙30R 早20IU、晚10IU，H,第二十页，共八十七页。,2011-12-21,治疗效果：1周后病情(bngqng)明显缓解,2011-12-16,2011-12-14,2天后(tin hu),7天后(tin hu),可平卧，无气短、胸痛症状血压102/62mmHg，心率60次/分，双肺呼吸音清晰、无干湿性啰音,血气分析：PH 7.423、PaCO2 45.3mmHg、PaO2 90.7mmHg、SaO2 97.6%,第二十一页，共八十七页。,临床(ln ch
11、un)疗效：超声心动图和心电图演变,UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF40%，节段性室壁运动(yndng)异常，二、三尖瓣少量返流,第二十二页，共八十七页。,问题(wnt)和思考（一）,该患者为什么有如此严重的左心衰？急性肺水肿最快速有效的治疗(zhlio)是什么？急性心肌梗死合并EF显著降低的急性左心衰，需要正性肌力药吗？此时能用受体阻滞剂吗？何时开始用？,第二十三页，共八十七页。,病情(bngqng)变化,12月22日转至普通病房，准备行CAG及介入治疗12月23日中午，受凉(shu ling)后寒战、发热，恶心、呕吐，T38.5，血常规 WBC 13.22109/L、中性粒78
12、%。加用抗菌素。至24日仍间断发热，出现胸闷。心率由60次/分加快至90次/分，血压降低（70-80/40-50mmHg），转入心衰监护病房。,第二十四页，共八十七页。,休克(xik)的抢救,颈内静脉穿刺，测中心静脉压12mmHg停用所有扩血管药物，加用多巴胺(逐渐加量至2000g/min)，血压仍不升高（60-80/40-45），心率(xn l)加快至139次/分，出现大汗、四肢冰冷、精神烦躁，心源性休克，并出现短暂意识丧失。紧急IABP和气管插管呼吸机支持,第二十五页，共八十七页。,心电图：ST-T的动态变化,第二十六页，共八十七页。,血象(xuxing)高、心肌标志物升高、肝肾功能异常,
13、血常规：WBC、25.82109/L、中性(zhngxng)粒91.4%、RBC 4.011012/LHB 122g/L、血小板171109/L心肌酶：CK-MB 66 U/L、ALT 211 U/L、AST 191 U/LTnI：12ng/ml 24.7ng/ml肾功能：Cr 219mol/L,第二十七页，共八十七页。,血气分析(fnx)：严重代谢性酸中毒,PH 7.260PaCO2 37.9mmHg PaO2 186mmHgSaO2 99.2%BE-9.3mmol/L乳酸(r sun)6.6mmol/L（气管插管后即刻）,第二十八页，共八十七页。,肺水肿再次发生,2011-12-24,20
14、11-12-21,第二十九页，共八十七页。,超声心动图：LVEF明显降低,UCG（2011-12-26）：LA 42mm、LV 64mm、LVEF 25%，节段性室壁运动异常，二尖瓣(jin bn)少量返流，左心功能减低，心包未见异常,第三十页，共八十七页。,心律失常(xn l sh chn),第三十一页，共八十七页。,思考(sko)和问题（二）,一次感冒为什么引起如此(rc)大的病情变化？如何治疗心源性休克？,第三十二页，共八十七页。,初步抢救(qingji)措施和效果,IABP：减轻心脏后负荷、保证冠脉灌注、稳定血流动力学升压药：多巴胺（最大2000g/min）iv泵入，肾上腺素（最大4g
15、/min）iv泵入抗感染：头孢派酮+舒巴坦纠正酸碱平衡(pnghng)失调和电解质紊乱,血压维持于120-140/60-70mmHg，心率(xn l)100次/分左右,第三十三页，共八十七页。,综合(zngh)治疗措施,抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd抗凝：低分子(fnz)肝素 0.4ml H Q12h在血压稳定后，肾上腺素和多巴胺逐渐减量，30h后停肾上腺素，多巴胺减至1000g/min。此后血压稳定于110-130/60-70mmHg，心率90-105次/分。3天后多巴胺减量至300g/min。予适当利尿和硝酸异山梨酯10mg Q6h,第三十四页，共八十七页。,综
16、合治疗(zhlio)措施,呼吸机的使用和调整，72小时后拔除(bch)气管插管心律失常的治疗：阵发性房颤（心室率130-150bpm）：西地兰，艾司洛尔3-5mg/min营养支持、控制血糖、保护肝功能等预防应激性溃疡：质子泵抑制剂呼吸道感染的治疗：抗菌、化痰,第三十五页，共八十七页。,在IABP和呼吸机支持下，积极(jj)纠正代谢性酸中毒,第三十六页，共八十七页。,肺水肿的消退(xiotu),2011-12-25,2011-12-26,2011-12-27,拔除(bch)气管插管,2011-12-24,第三十七页，共八十七页。,心肌缺血的缓解(hun ji),第三十八页，共八十七页。,有效(yuxio)抗菌素治疗，积极控制感染,第三十九页，共八十七页。,随着(su zhe)血流动力学稳定，肝肾功能显著改善,第四十页，共八十七页。,IABP的问题(wnt)1：血小板减少,IABP,停低分子(fnz)肝素改用阿加曲班,输血小板2单位(dnwi),第四十一页，共八十七页。,IABP的问题(wnt)1：血小板减少,12月24日IABP+气管(qgun)插管,1月4日停IABP,第四十二页，共八