1、系统性血管炎诊治(zhnzh)进展,梅 长 林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科,第一页，共一百四十二页。,目 录,概述病因与发病机制分类(fn li)临床表现与诊治,第二页，共一百四十二页。,血管(xugun)结构分层,第三页，共一百四十二页。,血管(xugun)结构分层,第四页，共一百四十二页。,血管(xugun)结构分层,第五页，共一百四十二页。,血管(xugun)结构分层,第六页，共一百四十二页。,定 义,血管炎（Vasculitis）是一组由于免疫功能紊乱引起的以血管(xugun)炎症及破坏为主要病理改变的异质性疾病,第七页，共一百四十二页。,定 义,血管炎可导致血管局部形
2、成血管瘤，或狭窄甚至闭塞(bs)，从而导致血管供血区供血不足，出血或梗死。,第八页，共一百四十二页。,流行病学(li xn bn xu),流行病学调查的资料主要(zhyo)来源于欧洲总体年发病率为39141.54/百万成年人口 最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、WG、MPA和CSS,第九页，共一百四十二页。,相对(xingdu)构成比,第十页，共一百四十二页。,年龄、性别(xngbi)分布,除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性(nxng)多见外，其他疾病均为男性略多于女性(nxng)，或无明显性别差异。50岁以上患者：50岁以下患者5：1,第十一页，共一百四十二页。,年龄、性别(xngbi)
3、分布,PAN、WG等发病高峰期在50多岁川崎病发生于儿童期多发性大动脉炎以青年发病为主，40岁以上很少发病过敏性紫癜绝大多数发生于47岁的儿童(r tng)巨细胞动脉炎发生于60岁以上的老年人，随年龄的增加发病率增加，80岁以上发病率是60岁的630倍。,第十二页，共一百四十二页。,目 录,概述病因与发病机制分类(fn li)临床表现与诊治,第十三页，共一百四十二页。,病 因,遗传因素环境因素病原体：细菌(xjn)、病毒、立克次体等药物：D-盐酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、白三烯拮抗剂等,第十四页，共一百四十二页。,发病(f bng)机制,血管直接(zhji)感染奈瑟菌感染结核梅毒疱疹病毒性血管炎,第
4、十五页，共一百四十二页。,发病(f bng)机制,免疫损伤(snshng)免疫复合物介导过敏性紫癜冷球蛋白血症性血管炎狼疮性血管炎类风湿性血管炎,第十六页，共一百四十二页。,免疫(miny)复合物介导的血管炎发生示意图,第十七页，共一百四十二页。,发病(f bng)机制,免疫(miny)损伤抗体介导Goodpastures综合征Kawasaki病,第十八页，共一百四十二页。,发病(f bng)机制,免疫损伤(snshng)ANCA相关WGCSSMPA,第十九页，共一百四十二页。,抗中性(zhngxng)粒细胞胞浆抗体(ANCA),P-ANCA：核周型抗髓过氧化物(u yn hu w)酶MPO-
5、ANCA,C-ANCA：胞质型抗蛋白(dnbi)水解酶3PR3-ANCA,第二十页，共一百四十二页。,与ANCA相关(xinggun)的血管炎,第二十一页，共一百四十二页。,ANCA相关(xinggun)血管炎发生机制示意图,第二十二页，共一百四十二页。,LAMP-2与ANCA相关性血管炎,溶酶体相关(xinggun)膜蛋白2（Lysosome Associated Membrane Protein 2,LAMP-2），又称CD107b激活的血小板及内皮细胞膜表面均有表达，在中性粒细胞中表达于细胞内含PR3/MPO的囊泡表面作用尚不明确,第二十三页，共一百四十二页。,LAMP-2与ANCA相关
6、性血管炎,Kain等提出分子拟态是ANCA阳性的寡免疫(miny)复合物性FNGN患者发病的基础，而发病过程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是LAMP2.在寡免疫复合物性FNGN患者体内，抗LAMP-2抗体水平 升高.,Kain R,et al.J Exp Med.1995,第二十四页，共一百四十二页。,LAMP-2与ANCA相关性血管炎,大鼠静脉注射(jn mi zh sh)兔抗人LAMP2免疫球蛋白后，所有的大鼠均发生严重肾损害22 24h后即发生局灶性毛细血管坏死21 48h后出现新月体肾炎对照组注射非特异性兔抗人抗体后无改变,Kain R,et al.Nat.Med.2008,第二十
7、五页，共一百四十二页。,发病(f bng)机制,免疫(miny)损伤T细胞介导TA（GCA）Takayasu arteritisWGCSSKawasaki disease,第二十六页，共一百四十二页。,发病(f bng)机制,机制(jzh)不明巨细胞动脉炎结节性多动脉炎,第二十七页，共一百四十二页。,，与发病(f bng)相关；可能相关；只在效应期可能相关；不相关；a HBV相关时,第二十八页，共一百四十二页。,目 录,概述病因与发病机制分类(fn li)临床表现与诊治,第二十九页，共一百四十二页。,分 类,根据受累血管大小(dxio)分类,第三十页，共一百四十二页。,系统性血管炎命名(mng
8、 mng)分类（Chapel Hill，1994）,大血管巨细胞（颞）动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki 病小血管韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis,WG）显微镜下多血管炎（Microscopic polyangiitis,MPA）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome,CSS）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤(p f)白细胞碎裂性血管炎,Jennette et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192,第三十一页，共一百四十二页。,肾脏(shnzn
9、g)与血管炎,第三十二页，共一百四十二页。,肾脏(shnzng)与血管炎,J.C Jennette et al.NEJM 1997,第三十三页，共一百四十二页。,绝大多数新月(xnyu)体性肾炎及成人寡免疫复合物性系统性小血管炎均与ANCA相关。,第三十四页，共一百四十二页。,目 录,概述病因(bngyn)与发病机制分类临床表现与诊治,第三十五页，共一百四十二页。,Henoch-Schnlein purpura,多见于儿童和青少年，2岁以下儿童罕见发病率约1020/10万男:女=21病变主要(zhyo)累及毛细血管壁,第三十六页，共一百四十二页。,Henoch-Schnlein purpura
10、,病因感染：支原体、柯萨奇病毒、链球菌感染等药物：万古霉素、链激酶、双氯芬酸、卡托普利等其它：食物、寒冷刺激、骨髓增生异常综合征、小细胞(xbo)肺癌等,第三十七页，共一百四十二页。,Henoch-Schnlein purpura,发病机制免疫复合物多聚IgA沉积于肾脏、肠系膜及皮肤，通过激活补体旁路系统而造成组织免疫损伤IL-1通过自分泌或旁分泌的形成(xngchng)影响肾小球系膜细胞的功能血管内凝血机制，血栓形成参与HSPN的发病,第三十八页，共一百四十二页。,Henoch-Schnlein purpura,肾外表现皮疹关节肿痛：1/22/3患者可出现，膝关节、踝关节多见胃肠道症状(zh
11、ngzhung)：1/3病人出现阵发性腹部绞痛，脐周为主神经系统：脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、癫痫发作心血管系统：心肌炎,第三十九页，共一百四十二页。,Henoch-Schnlein purpura,肾脏表现：约30%患者出现(chxin)血尿蛋白尿：程度不等，多为中等量浮肿高血压肾功能异常,第四十页，共一百四十二页。,Henoch-Schnlein purpura,第四十一页，共一百四十二页。,HSPN 分型（ISKDC）,根据光镜分为以下6型 微小病变 单纯性系膜增生，不伴毛细血管襻局灶性改变(gibin)及新月体a：局灶节段性系膜增生b：弥漫性系膜增生 局灶或弥漫性系膜增生，50%
12、新月体 局灶或弥漫性系膜增生，50%75%新月体 局灶或弥漫性系膜增生，75%新月体 膜增殖性肾小球肾炎,第四十二页，共一百四十二页。,1990年美国(mi u)风湿病学院(ACR)HSP诊断标准,符合上述4条中2条或2条以上者可诊断本病，敏感性为87.1%，特异性为87.7%缺憾(quhn)：未提及肾损害表现,第四十三页，共一百四十二页。,Henoch-Schnlein purpura,一般治疗消除致病因素控制感染必要时给予抗组胺药物Vit C及Vit P改善毛细血管脆性(cuxng)抗凝治疗：肝素 100200U/kgd,第四十四页，共一百四十二页。,Henoch-Schnlein pur
13、pura,抑制(yzh)免疫治疗激素 泼尼松 12.5mg/kgd，14 weeksCTX 0.51.0g/m2，隔月1次AZA 50mg tidCysA,第四十五页，共一百四十二页。,激素是否能够(nnggu)预防HSPN的发生：7项回顾性研究,Acta Pdiatrica，2009,第四十六页，共一百四十二页。,激素(j s)是否能够预防HSPN的发生：5项RCTs,Acta Pdiatrica，2009,其中，3项RCTs研究认为，与抗凝治疗相比，激素(j s)并不能降低HSPN的发生率,第四十七页，共一百四十二页。,Henoch-Schnlein purpura,预后预后大多良好，病程
14、一般36个月只有关节及皮肤症状者病程较短，腹部症状明显者病程较长并发(bngf)肾炎进展为肾功能衰竭，或有脑部病变并发(bngf)脑出血者预后严重,第四十八页，共一百四十二页。,Wegners granulomatosis,韦格纳肉芽肿(Wegener granulomatosis，WG)特征为全呼吸道的肉芽肿性病变，伴有累及(lij)中等血管及小血管的坏死性血管炎和肾小球肾炎。,第四十九页，共一百四十二页。,Wegners granulomatosis,发病高峰为3050岁 男:女3:2典型的韦格纳肉芽肿三联征是指累及上呼吸道、肺及肾的病变，无肾脏(shnzng)受累者被称为局限性韦格纳肉芽
15、肿,第五十页，共一百四十二页。,Wegners granulomatosis,病因病因尚未明确(mngqu)，由于冬春季多发，可能与微生物感染有关HLA-DRI和HLA-DQw7阳性的患者中WG有较高的发生率,第五十一页，共一百四十二页。,Wegners granulomatosis,发病(f bng)机制 c-ANCA高度相关（7080%）,c-ANCA,血管(xugun)内皮细胞CD4+淋巴细胞多型核细胞,IL-2,TNF-,直接(zhji)反应,释放炎症介质,第五十二页，共一百四十二页。,Wegners granulomatosis,临床表现：本病可分为周身型和局限型（不完全型）周身型呼
16、吸系统：持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎皮肤：约60%患者出现，表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节不同程度的肾脏损害：血尿、蛋白尿、肾功能减退神经系统：约1/3的患者出现，表现为昏迷、偏瘫、脑干病变等五官：约2/3的患者有眼部症状，可表现为角膜炎、巩膜炎其它：消化系统、心脏受累(shu li)、关节受累(shu li)等,第五十三页，共一百四十二页。,Wegners granulomatosis,临床表现：本病可分为周身型和局限型（不完全型）局限型型：上呼吸道与肺部病变为主，此型常不伴肾脏损害(snhi)型：以鼻咽、口腔或眼病变为主型：此型以中枢神经系统、皮肤损害或网状内皮系统增生为首发症状,第五十四页，共一百四十二页。,Wegners granulomatosis,第五十五页，共一百四十二页。,Wegners granulomatosis,第五十六页，共一百四十二页。,Wegners granulomatosis,第五十七页，共一百四十二页。,1990年美国风湿病学院(xuyun)(ACR)WG诊断标准,符合2条时可诊断为WG，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%。对有以下情况