1、急性(jxng)胸痛的诊治,心内科 吴晓2013.6.2,第一页，共三十页。,急性胸痛的处理(chl)原则,首先快速排除最危险、最紧急的疾病对危及生命的胸痛(xin tn)一旦确诊，即应纳入快速通道剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用,第二页，共三十页。,处理(chl)流程,首先立即评估病情严重程度，识别致命(zhmng)疾病突发晕厥或呼吸困难血压90/60 mmHg心率100次/min or 60次/min 双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.,第三页，共三十页。,胸痛(xin tn)评估,病史(bn sh)年龄与性别疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解
2、因素疼痛的伴随症状既往史,第四页，共三十页。,胸痛(xin tn)评估,体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动(bdng)、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下 胆囊区)下肢：单侧肿胀,第五页，共三十页。,胸痛(xin tn)的评估,血常规心肌(xnj)酶学肌钙蛋白D-dimer动脉血气大便潜血,ECGX-ray腹部(f b)B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG,辅助检查,第六页，共三十页。,胸壁病变(bngbin),1皮肤及皮下组织(pxizzh)疾
3、病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程24周2神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；,第七页，共三十页。,胸壁病变(bngbin),3肌肉病变(bngbin)（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度
4、剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；4骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。,第八页，共三十页。,胸腔脏器(zn q)疾病,心血管系统疾病（1）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成(xngchng)并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。（2）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛,第九页，共三十页。,胸腔脏器(zn q)疾病,心血管系统疾病（3）急性心包炎：剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而
5、改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；（4）先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等（5）主动脉夹层动脉瘤：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部(bi b)、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。,第十页，共三十页。,胸腔(xingqing)脏器疾病,6）肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。（7）神经官能症：如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所
6、致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效(wxio)，暗示治疗有效。,第十一页，共三十页。,胸腔(xingqing)脏器疾病,呼吸系统疾病（1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛(c tn)或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸（2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤（3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤,第十二页，共三十页。,胸腔脏器(zn q)疾病,3食管疾病返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室4纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎、肋骨，产生(chnshng)持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合
7、征等。,第十三页，共三十页。,腹腔脏器(zn q)疾病,膈下脓肿肝脓肿，肝癌胆绞痛(jio tn)胰腺炎消化性溃疡穿孔脾梗死,第十四页，共三十页。,疼痛(tngtng)部位,胸骨后：AP 主动脉夹层 食管疼痛(tngtng)心前区：AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹胸部侧面：胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛心尖区（左乳头下）：功能性胸痛 脾曲综合征,第十五页，共三十页。,性质(xngzh),压迫(yp)性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样、电击样：功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹,第十六页，共三十页。,持续时间,瞬间或15秒之内：
8、肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分钟：心绞痛10至30分钟：不稳定心绞痛30分钟或持续数小时(xiosh)：AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌骨骼痛,第十七页，共三十页。,诱发和缓解(hun ji)因素的提示,心肌缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛食管痉挛(jn lun)：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重过度通气性胸痛：呼吸过快诱发,第十八页，共三十页。,伴随(bn su)症状,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳
9、血(k xu)见于肺栓塞、支气管肺癌胸痛伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难见于食道疾病胸痛伴叹气、焦虑或抑郁功能性胸痛,第十九页，共三十页。,高危急性胸痛(xin tn)的快速分类,急性冠脉综合症（ACS）:模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难。ECG，心肌标志物检查。肺栓塞（PE）:发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者可晕厥、休克,呼吸加快，心率加快；深静脉血栓（DVT）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检查动脉夹层（AD）：撕裂(s li)样胸痛放射至背部，腹部，神经
10、症状（卒中，赫纳综合症）。新出现心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、血管造影、经食管B超检查。张力性气胸（TP）病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可确诊。,第二十页，共三十页。,急性(jxng)冠状动脉综合征,心肌梗死预测因素年龄60岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有心梗/心绞痛病史，出汗(ch hn)，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有心绞痛心衰病史的患者,第二十一页，共三十页。,急性(jxng)冠状动脉综合征,其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡
11、眠中发生疼痛程度重、范围广持续时间长，超过30分钟病人(bngrn)常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆,第二十二页，共三十页。,急性(jxng)心肌梗死的诊断,典型的临床表现。心电图异常。心肌酶升高三项中任何二项存在(cnzi)即可确诊AMI,第二十三页，共三十页。,肺 栓 塞,症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素：老年(lonin)、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血
12、检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准,第二十四页，共三十页。,Wells评分表,第二十五页，共三十页。,张力性气胸(q xin),症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧病史：常有用力或屏气的病史体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失辅助检查：PaO2降低 胸部X线可确诊处理(chl)：紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流,第二十六页，共三十页。,主动脉夹层(jicng),症状：突发撕裂(s li)样刀割样剧烈
13、胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥病史：多见于40岁以上男性/90以上有高血压或Marfan 综合症体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音辅助检查：胸片显示主动脉增宽或外形不规则处理：降压：ACEI CCB 抑制心肌收缩：受体阻滞剂 恬尔心 维拉帕米止痛镇静,第二十七页，共三十页。,急性(jxng)心包炎(心脏压塞),症状：发热/心前区疼痛(随呼吸运动加剧)/呼吸困难病史：感染体征：心动过速/血压下降 休克/颈静脉怒张/奇脉/呼吸困难发绀/心浊音界双侧增大/心音低而遥远/期心包(xnbo)摩擦音辅助检查
14、：胸片/心电图/超声心动图/CT MRI处理：心包穿刺 引流,第二十八页，共三十页。,千里之行，始于足下,谢谢(xi xie),第二十九页，共三十页。,内容(nirng)总结,急性胸痛的诊治。首先快速排除最危险、最紧急的疾病。疼痛的时间及影响(yngxing)因素、缓解因素。返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室。常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解。胸痛伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌。胸痛伴吞咽困难见于食道疾病。螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧。病史：常有用力或屏气的病史,第三十页，共三十页。,