1、恶性(xng)淋巴瘤,主讲人：周青平,2018年2月12日,第一页，共八十六页。,一、概述二、病因和发病机制三、病理及分类四、临床表现五、实验室检查(jinch)及辅助检查(jinch)六、诊断与鉴别诊断七、治疗,第二页，共八十六页。,一、概述 淋巴瘤是一种原发于淋巴结和（或）结外淋巴组织的淋巴细胞恶性肿瘤。根据病理中有无(yu w)里-斯细胞（Reed-Sternberg Cell,R-S细胞）或其变异型，分为：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin Lymphoma，NHL）,第三页，共八十六页。,发病情况2001年美国和中国(zhn
2、u)9种常见肿瘤发生数顺序,肿瘤种类 次序(cx)（美国）次序(cx)（中国）,肺癌 1 1直肠癌 2 5乳腺癌 3 7胃癌(wi i)4 3前列腺癌 5 16淋巴瘤 6 9白血病 11 6肝癌 14 2食管癌 15 4,第四页，共八十六页。,二、病因(bngyn)和发病机制,第五页，共八十六页。,病毒感染？,免疫功能(gngnng)紊乱？,EBV（Epstein-Barr Virus）,HTLV-（Human T cell Lymphoma Virus-）,HTLV-,遗传性免疫(miny)缺陷,HIV,接受(jishu)免疫抑制剂治疗者,自身免疫性疾病 SLE、SS,其它因素,电离辐射,遗
3、传因素,细菌感染如HP,药物、接触杀虫剂等,病因,第六页，共八十六页。,病 毒（如 EBV）机体免疫(miny)功能受损,t（8;14）细胞(xbo)生成异常的随机发生,C-myc 癌基因转录的激活和调控(dio kn)异常,恶性淋巴瘤（BL）,发 病 机 制,第七页，共八十六页。,三、病 理 及 分 类,第八页，共八十六页。,淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征：正常滤泡性结构(jigu)为大量异常的淋巴细胞或其它细胞破坏；被膜及被膜下窦也被破坏;被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润。,淋 巴 瘤 病 理,第九页，共八十六页。,A、淋巴结反应(fnyng)性增生 B、淋巴瘤,淋 巴 瘤 病 理,第十页
4、，共八十六页。,淋巴细胞消减(xio jin)型霍奇金淋巴瘤（LDHL）,霍奇金淋巴瘤分类(fn li)（WHO 2000）,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）,经典型(dinxng)霍奇金淋巴瘤（CHL）,结节硬化型霍奇金淋巴瘤*，1和2级（NSHL）,富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL）,混合细胞型霍奇金淋巴瘤*（MCHL）,第十一页，共八十六页。,特征性R-S细胞或其变异型多形性炎症细胞浸润性背景毛细血管(mo x xu un)增生不同程度的纤维化,霍奇金淋巴瘤病理(bngl),第十二页，共八十六页。,B细胞淋巴瘤前体B 细胞肿瘤(zhngli)前体B淋巴母细胞白血病/淋
5、巴瘤*（B-ALL/LBL）成熟（周围）B 细胞肿瘤 B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤*（B-CLL/SLL）B-前淋巴细胞性白血病（PLL）B-淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）脾边缘区B细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（SMZL）毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤*/浆细胞瘤（PCM/PCL）MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤*（MALT-MZL）淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，单核细胞样B细胞（MZL）滤泡性淋巴瘤*（FL）套细胞淋巴瘤*（MCL）弥漫性大B细胞淋巴瘤*（DLBCL）Burkitt 淋巴瘤*（BL）,非霍奇金淋巴瘤分类(fn li)（WHO）-1,第十三页，共八十六页。,非霍奇金淋
6、巴瘤分类（WHO）-2T细胞和NK细胞淋巴瘤前体T细胞肿瘤(zhngli)前体T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤*（T-ALL/LBL）成熟（周围）T细胞肿瘤 T-慢性淋巴细胞性白血病（T-PLL）T-颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK-TCL）肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样肉芽肿*/Szeary综合征（MF/SS）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性皮肤型 周围T细胞淋巴瘤*，无其它特征（PTCL）血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITC
7、L）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性全身型,第十四页，共八十六页。,NHL的病理和分类远较HL复杂；各类型异质性很强;瘤细胞一般(ybn)呈弥漫性分布。,（二）非霍奇金淋巴瘤病理(bngl),第十五页，共八十六页。,WHO 2000 分类(fn li)小结,ML,HL,NHL,NLPHL,CHL,B,T/NK,结节(ji ji)淋巴细胞为主型,经典型(dinxng),第十六页，共八十六页。,四、临 床 表 现,第十七页，共八十六页。,临床表现,（二）全身(qun shn)症状,（三）结外病变(bngbin),（一）局部(jb)表现,第十八页，共八十六页。,1、浅表淋巴结无痛性
8、、进行性肿大 颈部(jn b)、腋下、腹股沟等,2、深部淋巴结肿大(压迫(yp)症状）纵隔、腹膜后、主动脉旁等,（一）局 部 表 现,典 型,第十九页，共八十六页。,1、发热：热型多不规则，可持续高热或间歇低热，少数有周期热（Pel-Ebstein fever）；2、盗汗：入睡(rshu)时出汗，或醒来时衣服湿透；3、消瘦：6个月体重减轻10%以上；4、其他表现：皮肤瘙痒、食欲减退，疲乏无力，黄疸等,（二）全 身 症 状,B 症 状,第二十页，共八十六页。,1、胃肠道：最为常见，回肠胃结肠；2、肝脾：肝脾肿大，肝区疼痛及压痛，黄疸等；3、皮肤：瘙痒，皮下结节、浸润性斑块、溃疡(kuyng)、丘
9、疹等；4、扁桃体和口、鼻、咽部：鼻塞、鼻衄和吞咽困难；5、骨骼和骨髓：常为晚期表现；6、其它部位：中枢神经系统，呼吸系统，肾，睾丸，乳腺甲状腺和子宫及附件等。,（三）结 外 病 变,第二十一页，共八十六页。,五、实验室检查(jinch)及辅助检查(jinch),第二十二页，共八十六页。,实验室检查(jinch),血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、微球蛋白、血沉、乙肝和 丙肝病毒检测，以及骨髓(su)穿刺细胞学和（或）活检等。对于存在中枢 神经系统受侵危险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞 学等检查。对 NK/细胞淋巴瘤患者，应进行外周
10、血 EB 病毒 DNA 滴 度检测。,第二十三页，共八十六页。,影像学检查(jinch),第二十四页，共八十六页。,目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最 常用(chn yn)影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用 增强 CT。,CT,对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选 MRI 检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择(xunz)或者首 选 MRI 检查，尤其对于不宜行 CT 增强者，或者作为 CT 发现可疑病 变后的进一步检查。,MRI,除惰性淋巴瘤外，PET-CT 推荐用于有条件者的肿 瘤分期与再分期、疗效监测、肿瘤残存(cncn)及复发时的
11、检查；PET-CT 对 于疗效和预后预测好于其他方法，可以选择性使用。,PET-CT,影像学检查,第二十五页，共八十六页。,超声：一般不用于淋巴瘤的分期。对于浅表淋巴结和浅表器 官（如睾丸、乳腺）病变的诊断和治疗后随诊具有优势，可以常规使 用；对于腹部、盆腔淋巴结可以选择性使用；对于肝、脾、肾、子宫 等腹盆腔实质性器官的评估，可以作为 CT 和 MRI 的补充，尤其是不 能行增强 CT 时。超声可用于引导穿刺活检、胸腹(xin f)水抽和引流。,第二十六页，共八十六页。,淋巴结病理组织学检查(jinch)是确诊淋巴瘤的关键；,*病 理 学 检 查,选取合适(hsh)的淋巴结活检，同时可行淋巴结
12、印片，可快速诊断；,结合(jih)免疫组化，可以帮助确定病理类型。,也可行淋巴结穿刺细胞学诊断，但意义远不如整个淋巴结活检，有时还会贻误诊断；,第二十七页，共八十六页。,免 疫 组 织 化 学 技 术,TumorCell,表达(biod)抗原（未知）,标记(bioj)抗体（已知）,第二十八页，共八十六页。,淋巴瘤常用的免疫(miny)标记,全白细胞 LCA（CD45）,B细胞(xbo)CD19 CD20 CD21 CD22,T细胞(xbo)CD3 CD4 CD7 CD8 CD45RO,NK细胞 CD56,细胞 单抗,第二十九页，共八十六页。,HL 免疫组化,免 疫 组 化,第三十页，共八十六页
13、。,六、诊 断 与 鉴 别 诊 断,第三十一页，共八十六页。,淋巴瘤的诊断(zhndun)步骤分两步：,诊 断,第一步：确立(qul)淋巴瘤的诊断和类型（分型）,第二步：明确(mngqu)病变累及的部位及范围（分期）,第三十二页，共八十六页。,一、确立(qul)诊断,*病理学检查由有经验(jngyn)的病理学家作出诊断,依 靠,诊 断,第三十三页，共八十六页。,1、无明确(mngqu)原因的无痛性、进行性淋巴结肿大；,2、淋巴结结核、慢性淋巴结炎经正规的抗结核治疗(zhlio)、抗炎治疗(zhlio)无效；,3、不明原因的长期低热或周期性发热，特别(tbi)伴有皮肤瘙痒、多汗消瘦以及浅表淋巴结
14、肿大时。,哪些情况应做病理学检查？,第三十四页，共八十六页。,依 据,二、分 期,1、详尽的病史；2、全面的体格检查；3、必要(byo)的实验室及 影象学检查。,诊 断,第三十五页，共八十六页。,期 一个淋巴结区（）或一个淋巴组织（如脾、胸腺、咽淋巴环）或一个淋巴结结外部位（E）期 横膈同侧的2个或以上的淋巴结区（），受累(shu li)的解剖部位数应标 明（如3）期 横膈两侧的淋巴结区 1：伴或不伴脾门、腹腔或门静脉区淋巴结受累 2：伴主动脉、髂窝、肠系膜淋巴结受累期 侵犯淋巴结（脾）以外的器官A 无全身症状B 发热（38以上持续3天）、盗汗和体重减轻（6个月内下降10%）X 巨块病变，纵隔
15、肿块1/3胸廓内径，淋巴结肿块最大直径10cmE 局限性孤立的结外病变，不包括肝和骨髓只有一个部位病变（E）侵犯邻近的淋巴结（E或E）,淋巴瘤的 Cotswolds 分期(fn q)（1989）,第三十六页，共八十六页。,淋巴结解剖区域(qy)图及分期,横膈,期,期,期,期,无全身(qun shn)症状A组,有全身(qun shn)症状B组,第三十七页，共八十六页。,结核中毒(zhng d)症状PPD/OT试验抗酸杆菌抗体病理有干酪样变抗结核治疗有效,鉴 别 诊 断,淋巴结结核(jih),第三十八页，共八十六页。,慢性(mn xng)淋巴结炎,感染病史初期一般有压痛不进行性肿大抗生素有效(yu
16、xio)病理学检查,鉴 别 诊 断,第三十九页，共八十六页。,原发病灶及相应的临床表现淋巴结质地、范围(fnwi)癌性标记物（AFP、CEA、PSA等）,淋巴结转移性肿瘤(zhngli),鉴 别 诊 断,第四十页，共八十六页。,七、治 疗,第四十一页，共八十六页。,放 疗,化 疗,治 疗,主要(zhyo)手段,强 调,个体化治疗(zhlio),第四十二页，共八十六页。,直线(zhxin)加速器和60Co适用于A 期、A 期及辅助治疗照射野有斗篷野、倒 Y 野等剂量 35-45 Gy,（一）放 疗,第四十三页，共八十六页。,A、斗篷(du peng)野 B、锄形野 C、盆腔野,淋巴瘤放射治疗照射(zhosh)野,第四十四页，共八十六页。,适用于B、B、期患者以及放疗(fn lio)的辅助疗法；,（二）化 疗,NHL类型多，恶性程度不一，化疗(hu lio)方案也多，最经典的方案是CHOP（CTX环磷酰胺、ADM阿霉素、VCR长春新碱、PDN强的松）,HL化疗(hu lio)方案多用MOPP（氮芥、长春新碱、甲基苄肼、强的松），或ABVD(多柔比星阿霉素、博莱霉素、长春碱、和达卡巴嗪),第