1、血液透析常见(chn jin)慢性并发症的处理,苏北人民(rnmn)医院肾内科 高波,第一页，共二十一页。,肾性贫血心血管病变钙磷代谢(dixi)紊乱与肾性骨病血液透析相关淀粉样变营养不良感染性疾病,第二页，共二十一页。,肾性贫血,发生机制肾脏EPO产生相对或绝对不足造血物质(wzh)缺乏血液丢失存在红细胞生长抑制因子红细胞破坏增加铝中毒继发性甲状旁腺功能亢进,第三页，共二十一页。,诊断与评估血红蛋白（HB）红细胞压积（Hct）及RBC参数(cnsh)网织细胞计数血清铁，铁蛋白，总铁结合率，转铁蛋白饱和度iPTHCRP大便隐血检查,第四页，共二十一页。,治疗措施 1人类重组红细胞生成素（r-H
2、uEPO）2 铁剂治疗：静脉铁在纠正铁缺乏、改善红细胞生成方面优于口服铁3 充分透析：清除体内毒性物质，增加患者食欲，改善全身营养状况，减少红细胞自溶，增加骨髓红系对EPO的反应性，改善凝血状况及血小板功能 4 输血：重度贫血，Hb59g/L并伴严重感染或心绞痛等症状的患者应少量输注红细胞悬液来暂时缓解临床症状5 补充(bchng)叶酸及维生素6 雄激素治疗：促进内源性EPO合成和分泌，增加红细胞对外源性EPO的敏感性，由于副作用，目前已很少使用。,第五页，共二十一页。,心血管病变,包括冠状动脉疾病、心肌病、心脏瓣膜病、脑血管疾病以及外周血管疾病，是MHD患者最常见和最严重的并发症危险因素1高
3、血压2高血脂3.糖尿病4.贫血5.高同型半胱氨酸血症6.钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能(gngnng)亢进7.其它危险因素：吸烟 活动量少 存在心理疾病,第六页，共二十一页。,高血压的处理原则 1血液透析患者血压控制的目标值：透前与透后血压分别控制在140/90mmHg和130/80mmHg水平2控制措施：要求透析间期体重增长不超过1Kg/d 为宜；通过调整干体重来控制血压3透析患者治疗高血压药物的选择 联合(linh)用药，首选控制RAS系统活性的药物：ACEI和ARB 最好夜间给予降压药物 如血压难以控制，考虑降压药物在透析过程中的清除，必要时透析后给予补充剂量可被透析清除的药物包括多数
4、ACEI和受体阻断剂，而钙离子拮抗剂和受体阻断剂一般不被透析清除,第七页，共二十一页。,相关心血管并发症 通过普通心电图、运动或药物负荷后的心电图、超声心动图、同位素显影、冠状动脉造影等方法评估1缺血性心脏病2急性冠状动脉综合征3慢性冠状动脉疾病：依照普通慢性CAD患者的治疗方案，阿司匹林、受体阻断剂、ACEI、ARB和CCB的治疗，需特别关注：维持稳定的干体重；维持稳定的血红蛋白水平；改变给药方法以免心血管药物对透析和超滤的不良反应，可考虑夜间给药；对有残余肾功能的患者使用利尿剂可能是有利的4心脏(xnzng)瓣膜病5心肌病6心律失常,第八页，共二十一页。,钙磷代谢(dixi)紊乱与肾性骨病
5、,影响肾性骨病的因素甲状旁腺功能亢进(kngjn)酸中毒低维生素D水平（某些患者）甲状旁腺活性抑制铝蓄积（现已少见）老年患者骨质疏松应用糖皮质激素治疗原发病或肾移植术后应用引起的骨质疏松,第九页，共二十一页。,高转运性肾性骨病，即甲状旁腺功能亢进性骨病和纤维性骨炎低转运性肾性骨病，包括骨软化症和动力(dngl)缺失性骨病混合性骨营养不良,肾性骨病的类型(lixng),第十页，共二十一页。,继发性甲旁亢的治疗：注意监测：血清磷、钙：每13月；iPTH：每36月1控制高磷血症2纠正低钙血症3补充维生素D或类似物治疗SHPT4应用治疗骨质疏松药物如二磷酸盐或生长激素治疗骨病5纠正酸中毒6甲状旁腺切除
6、术：伴高钙和/或高磷血症，药物治疗无效的严重SHPT患者，IPTH水平持续高于800pg/ml时考虑(kol)行甲状旁腺次全切除或甲状旁腺全切加自体移植7及早发现血管钙化,第十一页，共二十一页。,血液(xuy)透析相关淀粉样变（DRA）,主要成分是2-MG，沉积主要发生于关节和关节周围骨组织，导致腕管综合征、侵蚀性或破坏性骨关节病及囊性骨损害(snhi)等致残性病变。大多数病例发生于血液透析510年之后，超过15年者100%发生。对于腕管综合征患者主张早期外科手术松解正中神经压迫，以免造成不可逆的神经肌肉损伤。,第十二页，共二十一页。,为了防止DRA的发生，应采用合理的血液透析方案 1、以生物
7、(shngw)相容性好的高通量膜替代生物(shngw)相容性不佳的低通量膜，生物(shngw)相容性差的透析膜能激活循环免疫细胞，增加2-MG的生成 2、血液透析滤过（HDF）能够清除更多的2-MG 3、高通量血液透析能有效清除2-MG在体内潴留 4、使用合格的反渗水及超纯净水的透析液减少血液透析过程诱导2-MG的生成和增加 5、肾移植仍是目前中止DRA发展的最有效的方法,第十三页，共二十一页。,营养不良,MHD患者的营养现状30%为轻到中度营养不良，6%8%可达重度，透析患者营养不良发生率23%76%合并营养不良的MHD患者一般会出现免疫功能下降(xijing)，贫血加重，易于感染及出现心、
8、脑血管疾病等并发症，严重影响患者的生存质量和长期生存率。,第十四页，共二十一页。,营养不良的发生(fshng)原因,营养物质摄入不足营养物质丢失(dis)过多透析不充分代谢性酸中毒内分泌紊乱,第十五页，共二十一页。,营养不良的评估(pn),饮食摄入情况体重改变尿毒症症状人体测量学指标：体重、身高、体重指数、上臂中段(zhn dun)臂围、肱三头肌皮褶厚度实验室指标：血清白蛋白、前白蛋白、总蛋白、透前肾功能、胆固醇、转铁蛋白、磷、碳酸氢盐等,第十六页，共二十一页。,营养不良的治疗(zhlio),个体化治疗正确的饮食治疗和营养支持(zhch)合理充分的透析纠正酸中毒抗炎治疗药物促进合成代谢：临床应
9、用探索中,第十七页，共二十一页。,感染性疾病(jbng),发生原因：免疫功能异常；生理防御屏障破坏；营养不良；输血影响；体温调节异常；透析相关因素：透析液、血管(xugun)通路或供液管路污染其它因素：年龄 糖尿病等,第十八页，共二十一页。,感染类型：透析患者的细菌(xjn)感染 与血管通路有关的感染 泌尿系感染 肺部感染 腹腔感染结核感染：发生率为普通人群的10倍病毒感染 甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎 AIDS,第十九页，共二十一页。,Thanks！,第二十页，共二十一页。,内容(nirng)总结,血液透析常见慢性(mn xng)并发症的处理。血红蛋白（HB）红细胞压积（Hct）及RBC参数。2 铁剂治疗：静脉铁在纠正铁缺乏、改善红细胞生成方面优于口服铁。1血液透析患者血压控制的目标值：透前与透后血压分别控制在140/90mmHg和130/80mmHg水平。应用糖皮质激素治疗原发病或肾移植术后应用引起的骨质疏松。高转运性肾性骨病，即甲状旁腺功能亢进性骨病和纤维性骨炎。注意监测：血清磷、钙：每13月,第二十一页，共二十一页。,