1、诺复康在产科(chnk)麻醉循环管理中的应用,莱西市妇幼保健院 郝秀珍,关注循环 规范(gufn)应用,第一页，共五十页。,纲 要,产科麻醉循环(xnhun)风险决定 应规范使用1激动剂,产科麻醉管理策略优化 1激动剂 容量(rngling)（GDFT）联合获益,甲氧明应用(yngyng)在产科麻醉循环管理中体会,+,第二页，共五十页。,产科麻醉循环(xnhun)风险,决定(judng),应规范(gufn)使用1激动剂,第三页，共五十页。,麻醉药是打破产妇循环稳定关键(gunjin)要素,1.Anesth Analg.2010;111(3):712-5.2.1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家
2、共识（2017版）3.2014米勒(m l)麻醉学第八版-第77章，产科麻醉,麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张，血管阻力下降1椎管内麻醉后，交感神经被阻滞，外周血管扩张，低血压风险增加2产妇在实施(shsh)麻醉前，交感神经兴奋性强于非产妇，在腰麻下行剖宫产交感神经易遭受更大程度的阻滞，因而血压下降幅度大于非产妇3大样本研究显示，产妇以交感神经阻滞及其所导致周围血管扩张，SVR下降，但并不常伴有前负荷与CO下降为主导机制3对于妊娠合并心脏病接受剖宫产产妇（如先心病和瓣膜病等），麻醉因素可造成的外周血管阻力降低和/或心肌抑制导致严重低血压2,第四页，共五十页。,麻醉药打破(d p)仰卧
3、位代偿机制,米勒麻醉学第八版 第77章 产科(chnk)麻醉,妊娠子宫对主动脉-腔静脉的压迫导致孕妇仰卧位时血压的下降大多数孕妇可以代偿性地适应仰卧位时主动脉受压所导致的低血压代偿机制(jzh)是反射性地增加其交感神经活性，进而提高外周血管阻力，在心排量降低的情况下保持动脉血压的平稳椎管内麻醉和全身麻醉的产妇，麻醉降低了交感神经张力，损害了机体的血压代偿反应，从而增加了仰卧位时低血压的风险,第五页，共五十页。,麻醉药扩张血管导致(dozh)子宫血流减少,米勒麻醉学第八版-第77章 产科(chnk)麻醉,全身麻醉或椎管内麻醉，交感神经阻滞和外周循环阻力降低等导致母体低血压，使子宫灌注压降低，血流
4、减少子宫血流的自我调节能力很低，血管床基本上都处于完全扩张状态只要避免椎管内阻滞时的母体低血压，椎管内阻滞本身不影响(yngxing)子宫的血流无论是椎管内麻醉还是全身麻醉都应该及时纠正母体的低血压，保障循环稳定,第六页，共五十页。,腰麻时母体低血压的发生率在大多数研究中都超过50%，可高达80%-85%1；荟萃分析中发现剖宫产麻醉中低血压的发生率高达15%-46.8%22011欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病治疗指南指出：妊娠期心血管疾病孕产妇病死率高，妊娠合并心脏病占所有妊娠的1%3%，总死亡孕产妇人数的10%15%3麻醉和重症监护治疗水平明显影响预后32006-2010年期间，孕妇(ynf
5、)心血管疾病，包括心肌病导致的相关死亡率增加到26.4%4,1.Br J Anaesth，2006，96(1)：95-92.Anesth Analg,2002;94(6):1521-93.Eur Heart J.2011 Dec;32(24):3147-974.Obstet Gynecol.2015 Jan;125(1):5-12,产科(chnk)麻醉低血压发生率及死亡率,第七页，共五十页。,低血压引起产妇恶心、呕吐和/或呼吸困难，甚至(shnzh)意识改变，胃内容物误吸和/或心血管并发症1母体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧，导致胎儿宫内窘迫、酸中毒、神经发育受损1循环不稳易致新生儿低氧血症
6、、酸血症、神经学损伤、降低Apgar评分2-4 一项Meta分析中，Reynolds等确认相比于硬膜外麻醉和全身麻醉，脊麻造成了更多的新生儿酸中毒5低血压与新生儿死亡率风险增加相关6 脊麻所致产妇低血压增加妊娠27-32周剖宫产早产儿的死亡风险2-4,产科麻醉低血压风险-母体(mt)、胎儿、新生儿,1.Anesth Analg 2011;113:67780 2.Can J Anaesth,2004;51(6):586-609.3.Anesth Analg,2009,109(5):1370-1373.4.J Anaesth,2009,102(2):240-243.5.J Obstet Gynec
7、ol,2010,202(1):56e1-56e5.6.实用(shyng)医学杂志,2010,26(11).7.Int J Obstet Anesth 2009;18:1429.,第八页，共五十页。,1 激动剂对抗(dukng)麻醉药扩张血管1,2,1.国际(guj)麻醉学与复苏杂志;2007,28(1):37-40.2.Can J Anaesth.1994 Apr;41(4):340-6,麻醉药：扩张(kuzhng)血管平滑肌,抑制血管平滑肌细胞Ca 2+内流和肌质网的Ca 2+释放抑制Ca 2+非依赖性机制增加KATP通道的开放和酶系统激活,1 激动剂：收缩血管平滑肌,促进血管平滑肌细胞Ca
8、 2+内流和肌质网的Ca 2+释放促进Ca 2+非依赖性机制,第九页，共五十页。,1激动剂保障产妇(chnf)循环稳定,Anaesthesia 2015,70,241-257,目前证据显示，1激动剂已经确切证实(zhngsh)成为保障产妇脊椎麻醉循环稳定，预防及治疗低血压的血管收缩药之选（麻黄碱的使用几乎逐步消失）,第十页，共五十页。,剖宫产麻醉围术期规范(gufn)应用1激动剂,椎管内麻醉同时，应给予1 激动剂维持循环稳定妊娠合并心脏病（先心病、瓣膜(bnm)病、重度肺动脉高压及心脏瓣膜(bnm)狭窄等）接受剖宫产的产妇，围术期管理的核心为维持体循环阻力，合理预防性地应用1 激动剂，避免心脏
9、前负荷过多，必要时辅以适当正性肌力药物维护心功能,1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家(zhunji)共识（2017版）,第十一页，共五十页。,小结(xioji),麻醉药是打破产妇循环平衡的关键要素麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管(xugun)迅速扩张，血管(xugun)阻力下降产妇循环波动大（尤其低血压）增加风险低血压增加产妇、胎儿及新生儿风险产科麻醉应规范应用1 激动剂1 激动剂对抗麻醉药血管扩张副作用，针对血管 主因起效，应规范应用,第十二页，共五十页。,产科(chnk)麻醉循环管理策略,优化,第十三页，共五十页。,妊娠期心血管系统(xtng)改变明显,心血管系统变化贯穿整个孕期包括血
10、容量和心输出量增加、血管(xugun)阻力下降及仰卧位低血压,孕妇妊娠期心血管系统变化复杂，容量负荷重循环总量增加4050%每搏量增加 1525%心率增加1525%全身血管阻力降低20%分娩(fnmin)时及产后循环血量的增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭,1.1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2017版）2.勒麻醉学第八版-第77章 产科麻醉,第十四页，共五十页。,产妇围术期麻醉(mzu)管理特点,孕妇循环总量增多，子宫血管(xugun)增粗，80%-85%血量供应胎盘；产后子宫收缩，回心血量明显增加妊娠合并先心病和瓣膜病接受剖宫产产妇，由于麻醉因素可造成的外周血管阻力降低和/或心
11、肌抑制导致严重低血压对重度肺动脉高压及心脏瓣膜狭窄产妇，产后回心血量的增加可能诱发心衰及肺动脉高压危象,1肾上腺素能受体激动剂围术期应用(yngyng)专家共识（2017版）,第十五页，共五十页。,关于(guny)体位的争议,1.Int J Obstet Anesth.2011 Oct;20(4):307-11.2.Cochrane Database Syst Rev.2010 Jun 16;(6).3.Anesth Analg.2010 Sep;111(3):712-5.4.Br J Anaesth,2009,102(3):291-294,依靠单一体位改变，不能完全有效保障循环稳定国外分析1
12、7个研究，包含683例产妇(chnf)、8种体位，比较其防治椎管内阻滞麻醉后低血压或仰卧综合症的效果，发现采取不同体位并未减少产妇低血压或仰卧综合症的发生率，依靠单一调整体位的方式不能有效防治此类并发症1-3产妇体位改变对心输出量影响差异不大4从左侧卧位改变为仰卧位，心输出量最多减少12%，平均减少6%从仰卧位改变为左侧斜卧15，心输出量平均增加6%,第十六页，共五十页。,容量(rngling)治疗-有局限性和一定风险,1.British Journal of Anaesthesia 112(5):83541(2014)2.米勒麻醉学第八版-第77章 产科麻醉 3.Curr Opin Anae
13、sthesiol.2012;25(3):286-91.4.Chest 1999,115:13717.5.麻醉手术期间液体专家(zhunji)共识,中华医学会麻醉学分会,20146.NEJM：Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care,单一补充容量不能完全保障循环稳定术前禁食禁饮并不会导致血容量不足1研究证实在蛛网膜下腔穿刺操作前与操作中输入胶体液，两者预防低血压的效果相同2补充容量对预防低血压不能完全有效，还需预防性加用血管收缩药3容量不当增加并发症风险-剖宫产产妇需控制液体输注妊娠期容量负荷重
14、，产后回心血(xnxu)量，容量过负荷，术后肺水肿发生率高达7.6%4 引起心功能不全或外周组织、细胞水肿5胎儿娩出后，子宫收缩大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重，对有心脏病的孕妇，各种并发症发生机率明显增加，如心力衰竭，肺水肿等单纯液体治疗预防低血压证据不足，无需为了扩容而推迟麻醉羟乙基淀粉增加肾脏损伤和死亡率风险6,第十七页，共五十页。,1激动剂+适量(shling)容量,米勒(m l)麻醉学第八版-第77章 产科麻醉,左侧子宫卧位、适当输液和使用血管收缩药物1激动剂可以保障循环稳定，减少血压降低程度过去认为麻黄碱是产妇椎管内麻醉后低血压的首选血管收缩药；然而与麻黄碱相比，1激动剂的推
15、注或泵入既可以更有效地升高血压又不转移(zhuny)到胎儿体内，从而减少胎儿酸中毒的发生,第十八页，共五十页。,1激动剂+容量优化循环(xnhun)管理,减少(jinsho)对液体过度依赖，降低风险1激动剂从血管因素起效，对抗麻醉药引起的血管扩张适量容量补充相对循环容量不足双管齐下，维持器官灌注，减少液体输注过多风险适用于各种类型患者，改善预后无论是哪种类型的患者和手术，1激动剂联合适当的容量管理(GDFT)，均可在避免过度补液造成的危害同时，很好地维持组织器官灌注并改善预后,1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家(zhunji)共识（2017版）,第十九页，共五十页。,1激动剂+容量(rngl
16、ing)在剖宫产围术期,1.1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2017版）2.米勒(m l)麻醉学第八版-第77章 产科麻醉,剖宫产左侧卧位、适当输液（GDFT）联合(linh)应用1激动剂可维持循环稳定，减少血压降低程度及发生率1-2,1激动剂+容量（GDFT）+左倾体位是维持剖宫产循环稳定的更优方案！,单纯液体治疗预防低血压证据不足，无需为了扩容而推迟麻醉与麻黄碱相比，1激动剂静注或泵入既可更有效升高血压又不转移到胎儿体内，从而减少胎儿酸中毒的发生,第二十页，共五十页。,预防性使用1激动剂（如甲氧明），被推荐为围产期孕产妇稳固(wng)循环，防治低血压的一线用药,1.Anesthesiology 2007;106:843-632.Anesthesiology 2016;124:2703003.产科麻醉临床指南（2008）4.1 肾上腺素能受体激动剂围术期应用(yngyng)专家共识(2017版),1激动剂临床(ln chun)指南、共识推荐,ASA 产科麻醉指南（2007、2015版）-高选择性1激动剂稳固循环，升压首选1-2,产科麻醉临床指南（2008版）-高选择性1激动