1、房颤患者对出血(ch xi)风险评估,首都医科大学附属(fsh)北京安贞医院杜昕,第一页，共三十二页。,华法林预防房颤脑卒中临床(ln chun)研究,62%,第二页，共三十二页。,ESC 2011,CHADS2 2者OAC服用(f yn)率,有房颤史，CHADS2 2OAC,*P 0.005 vs.北美,*,*,*,*,*,第三页，共三十二页。,中国卒中合并(hbng)AF抗栓治疗现状ChinaQUEST 研究,62个中心,4782例卒中,10%合并(hbng)AF,平均72岁,OAC服用率未卒中8%卒中住院(zh yun)11%出院3月13%出院12月10%,Int J Stroke 20
2、11;10:1747,第四页，共三十二页。,抗凝期间(qjin)大出血年发生率,大出血年发生率%,平均(pngjn)1.2%/年,第五页，共三十二页。,CHADS 2 计分(j fn)的两面性,JAMA 2001:2864,Circulation 2007:2689,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS 2 计分(j fn),第六页，共三十二页。,老年房颤患者(hunzh)应用华法林,严重出血多发生于服药的90天内 缺血性卒中高危(o wi)的患者华法林致严重出血的风险更高,Circulation 2007:2689,第七页，共三十二页。,亚裔应用华法林颅内出血(ch x
3、i)风险增加,Shen.JACC,2007,309,第八页，共三十二页。,房颤患者最关注(gunzh)什么？,第九页，共三十二页。,出血风险(fngxin)评估,评估出血风险比较难很多因素增加出血风险脑卒中的危险因素也是出血的危险因素出血的危险因素往往是暂时存在的药物-药物间，药物-食物间相互作用手术或介入治疗(zhlio)相关INR的值出血的定义在不同研究中不相同,第十页，共三十二页。,影响出血风险(fngxin)的因素,抗凝治疗强度抗凝管理方式常规管理、抗凝门诊(mnzhn)和自我监测患者特点年龄 基因型贫血合用药物或酒精抗血小板药物、NSAIDs、影响抗凝强度药物,既往(j wn)卒中病
4、史出血病史,合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）,第十一页，共三十二页。,出血风险与抗凝治疗(zhlio)强度,华法林治疗(zhlio)期间颅内出血的发生率,第十二页，共三十二页。,影响出血(ch xi)风险的因素,治疗时间第一个月3.0%第二个月-1年：0.8%/月1年后：0.3%/月大出血病史服用华法林期间(qjin)再次大出血的发生率：1.3-7.2%,Lip GY et al.Europace 2011;13:723-46,第十三页，共三十二页。,ATRIA出血(ch xi)评分,分析(fnx)了9186例服用华法林的患者资料,第十四页，共三十二页。,HEMORR2HAGES,低危：0-
5、1分中危：2-3分高危(o wi)：4分,第十五页，共三十二页。,HAS-BLED出血(ch xi)风险积分,积分3分，提示出血高危，须警惕，并定期(dngq)复查,第十六页，共三十二页。,各种出血评分系统(xtng)间的比较,第十七页，共三十二页。,卒中风险(fngxin)高患者抗凝治疗获益更大,Circulation.2012;125:2298-2307,第十八页，共三十二页。,出血(ch xi)风险高患者抗凝治疗获益更大,Circulation.2012;125:2298-2307,第十九页，共三十二页。,抗凝治疗(zhlio)的净获益,Circulation.2012;125:2298
6、-2307,第二十页，共三十二页。,临床(ln chun)决策,脑卒中30 天内死亡率为24%大出血30 天内死亡率为4%-主要因为出血后停用抗凝药物导致的脑卒中引起 出血危险评估并非用于决策是否应用抗凝药HAS-BLED 评分3分提示规律监测和随访，并不是停用或不用抗凝药物 出血危险评估的意义在于提醒(t xng)医生考虑可能纠正的危险因素，如未控制的血压，波动大的INR，同时合用阿司匹林/NSAIDs等药物,第二十一页，共三十二页。,如何(rh)理解临床研究中报告的大出血,大出血有临床显著意义的出血定义中包括无症状的血红蛋白降低2-3g/dL、穿刺部位(bwi)出血和鼻出血胃肠道出血治疗的
7、进步使大出血的后果显著减小,第二十二页，共三十二页。,监测(jin c)INR,每月监测一次：TTR 50%每周监测一次：TTR 85%14项患者自我监测研究的荟萃分析(fnx)：显著降低TE、死亡率和大出血提高TTR,Lancet 2006；367:404-11,第二十三页，共三十二页。,阿司匹林(s p ln)在房颤脑卒中预防中的作用,抗血小板药物使卒中率降低22%单用阿司匹林的研究(ynji)显示，卒中的发生率降低 19%(135)，死亡率降低14%(731)这一结果主要是SPAF-1引起的 阿司匹林325 mg/天，卒中率降低42%随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林的益处减少阿司
8、匹林不能降低75岁以上老年人卒中率,第二十四页，共三十二页。,阿司匹林(s p ln)并不比华法林更安全,大出血（包括颅内出血）的发生率并没有显著差别年龄越大，华法林的优势(yush)越明显,大出血年发生率,脑卒中年发生率,80,80,Stroke.2009;40:1410-1416,华法林,阿司匹林(s p ln),第二十五页，共三十二页。,NOAC均减少(jinsho)颅内出血,JACC 2012;59:1413,第二十六页，共三十二页。,谢谢(xi xie)！,第二十七页，共三十二页。,和患者(hunzh)共同决策（SDM）,阿司匹林(s p ln)治疗,华法林治疗(zhlio),第二十
9、八页，共三十二页。,Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation(the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study,BAFTA):a randomised controlled trial.Lancet 2007;370:493503.21.Rash A,Downes T,Portner R,YeoWW,Morgan N,Channer KS.A rand
10、omisedcontrolled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in octogenarians with atrial fibrillation(WASPO).Age Ageing 2007;36:151156.22.Friberg L,Rosenqvist M,Lip GY.Evaluation of risk stratification schemes for ischaemicstroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation:
11、TheSwedish Atrial Fibrillation cohort study.Eur Heart J 2012;33:15001510.23.Olesen JB,Lip GY,Lindhardsen J,Lane DA,Ahlehoff O,Hansen ML,Raunso J,Tolstrup JS,Hansen PR,Gislason GH,Torp-Pedersen C.Risks of thromboembolismand bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation:a net c
12、linical benefit analysis using a real world nationwide cohortstudy.Thromb Haemost 2011;106:739749.,第二十九页，共三十二页。,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识(jin shi)，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,第三十页，共三十二页。,第三十一页，共三十二页。,内容(nirng)总结,房颤患者对出血风险评估。62个中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72岁。CHADS 2 计分的两面性。缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高。合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）。第二个月-1年：0.8%/月。胃肠道出血治疗的进步使大出血的后果显著减小。随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林的益处减少。所以我们要勤恳读书，广泛阅读(yud)，。通过阅读(yud)文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，。鼓舞我们前进,第三十二页，共三十二页。,