1、手术风险(fngxin)评估,株洲北雅医院(yyun)刘元德,第一页，共五十七页。,手术(shush)风险评估,手术病人及家属最关心的问题是什仫？Economic/Money?environment?Beatiful man/woman doctor/nurse?safety?others?-手术安全（包括麻醉安全、手术风险(fngxin)、手术结果-成功率、手术后康复问题）影响病人选择医院的最主要因素是什仫？-医院品牌-全国人民心向协和、宣武，湖南-湘雅，株洲-市一-科室品牌-心外-附二，ERCP-省人医-医生品牌-名医效应-吴金术、董承琅 品牌-服务能力的综合表现,第二页，共五十七页。,手
2、术(shush)风险评估,上述问题要求我院外科要发展必须做好如下工作：-树立(shl)品牌医院-在座的每一位都应当做贡献，服务好-树立品牌科室-在座的每一位都应当做贡献，服务好-树立名医-学习、实践、提高。上述品牌的基础是-Safety手术成功-而且只能成功-long time succsee,第三页，共五十七页。,手术风险(fngxin)评估,如何确保手术成功，避免不应该发生的事件发生？-安全意识、风险意识、纠纷意识、举证责任意识、自我(zw)保护意识，树立法制观念、预防为主意识预防为主意识必须做到：知道如何做？那些能做？那些不能做,全员参与、互相监督、互相配合（医医，医护、护护、科科、管理
3、与被管理者）。,第四页，共五十七页。,手术风险(fngxin)评估,今天从以下(yxi)三个方面讲述（穿插一起讲述）1.麻醉风险评估2.手术风险评估3.特别要求注意的及个核心问题-希望达到抛砖引玉的作用，共同学习，共同提高，为我院手术安全起一定的作用,第五页，共五十七页。,手术(shush)风险评估,如何做好麻醉风险评估-医务人员互相督促、科室之间互相监督-临床医生及麻醉师具备(jbi)相关的知识-要求认真开展以下工作,第六页，共五十七页。,外科学-里程碑,第七页，共五十七页。,科学进步-麻醉器械(qxi)麻醉机准备,麻醉急救 吸氧 人工呼吸(rngnghx)致死,第八页，共五十七页。,记住几
4、个(j)基本概念 麻醉危险性 病人承受能力 手术复杂性,第九页，共五十七页。,麻醉(mzu)危险性,麻醉药治疗指数（半数致死量/半数有效量）对循环、呼吸(hx)、肝、肾功能影响无痛 术中生理机能监测与调控,第十页，共五十七页。,几乎(jh)无手术禁忌证 麻醉风险增加,Off Pump CABG,第十一页，共五十七页。,麻醉学的发展(fzhn)极大的推动和保障了外科学的进步,“只有小手术(shush)，没有小麻醉”美国从法律上将手术室内“船长”的位置由外科医生 交给麻醉医生,第十二页，共五十七页。,麻醉前准备目的 确保病人麻醉和手术中的安全(nqun)减少围手术期并发症的发生率和病死率,第十三页
5、，共五十七页。,麻醉(mzu)前访视流程,外科疾病和手术方式术前1-3天访视病人 复习病历 并存内科(nik)疾病 各项检查、化验 询问病史、体格检查 风险判断,第十四页，共五十七页。,麻醉(mzu)风险评估-术前访视,概念：麻醉前13天内对病人进行(jnxng)探视。目的：1 获得病史，体检及全般状况资料。2 与患者沟通，使其熟悉麻醉方面问 题，解决焦虑心理，取得信任。3 与患者及手术医师取得一致意见。4 签署麻醉知情同意书。5 为以后实施麻醉创造条件。6 降低围术期并发症发生率及死亡率。7.还有督促科室完成相关的手术前检查准备,第十五页，共五十七页。,麻醉(mzu)风险评估-术前访视,重要
6、性：1 是麻醉前准备的最基本环节。2 提高麻醉的安全性，（因术前检查疏忽 造成(zo chn)意外占20%）。3 提前预防，将事故消灭在萌芽。4 严格掌握麻醉适应症及禁忌症，避免不 必要的冒险。5 尽量降低医疗纠纷发生。6 为外科手术把关。,第十六页，共五十七页。,麻醉风险(fngxin)评估-术前访视,内容：1 全面了解全身健康状况和特殊病情。2 明确全身状况和器官功能有哪些不足，需做 哪些准备。3 明确特殊病情的危险所在，可能发生的并发 症，需采取的防范措施。4 估计(gj)和评定接受麻醉的耐受力。5 选择麻醉方案。6 是否存在麻醉的禁忌症。7 关于手术方面的了解（方式，部位，难易程度,时
7、间长短，有否特殊要求，甚至术者情况）8 指导术前禁食水。9 特殊病人（妇女，儿童，老人等）,第十七页，共五十七页。,麻醉(mzu)风险评估-检查及评估Examination and Evaluation,检查：评估：1 病史 1 全般状况 2 查体 2 心功能 3 化验 3 肺功能 4 辅助(fzh)检查 4 其他 5 测试 6 对不同器官系统各有侧重,第十八页，共五十七页。,麻醉风险(fngxin)评估-检 查,病史：1 全身状况 6 既往史 2 精神状态 7 手术麻醉(mzu)史 3 现病史 8 治疗用药史 4 家族史 9 药物过敏史 5 个人史,第十九页，共五十七页。,麻醉(mzu)风险
8、评估-检 查,1 全身状况：a 发育、营养状况。b 贫血。c 脱水。d 浮肿。e 发绀。f 发热。g 消瘦(xioshu)、肥胖。2 精神状态：神志 紧张 焦虑 害怕,第二十页，共五十七页。,麻醉(mzu)风险评估-检 查,3 现病史：a 所患疾病最初症状、诊断、治疗、现状。b 合并症及其治疗的情况。4 家族史：a 遗传病史。b 家族中是否有对麻醉异常反应史。5 个人史：生活劳动习惯、劳动能力、烟酒(yn ji)嗜好、量的多少、毒品成瘾、长服安眠药等。,第二十一页，共五十七页。,麻醉风险(fngxin)评估-检 查,6 既往史：a 以往疾病史，注意与麻醉有关的疾病。如：心前区痛、心悸、头晕、晕
9、厥、活动 后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳痰等 b 以往疾病的治疗用药(yn yo)情况。7 手术麻醉史：8 过敏史：,第二十二页，共五十七页。,麻醉风险(fngxin)评估-检 查,查体：根据病史，按望、触、叩、听的顺序逐步进行。对于特殊重要系统应有(yn yu)侧重，同时要结合病理 生理。辅助检查：a 血、尿、便常规，特殊化验检查、ECG、x光、B超、彩超、CT、MRI b 有创检查 c 各种器官功能检查。,第二十三页，共五十七页。,评 估-全身(qun shn),根据以上所有检查，结合手术方式，进行综合分析，对患者全身情况和其对麻醉的耐受力做出较全面(qunmin)的评估：ASA 全般状况分
10、级 分 级 标 准 死亡率第 1 级 无全身疾病 1/万 第 2 级 轻度其他疾病 1/万第 3 级 较严重其他疾病，活动受限但能代偿 28/万第 4 级 不能代偿的其他疾病，面临生命威胁 74/万第 5 级 不超过24h的频死病人 155/万,第二十四页，共五十七页。,全身(qun shn)评 估,我国对全身状况分级类级 全身情况 外科病变 重要脏器 麻醉耐受 1 较好 局限，不影响全身 无器质性病变 良好 2 好 影响，易纠正 早期(zoq)病变，代偿期内 好 1 较差 明显影响 明显病变，早期失代偿 差 2 很差 严重影响 严重病变，失代偿，劣 需经常内科支持治疗,第二十五页，共五十七页
11、。,评 估-心功能评估(pn),一、心功能评估：1、体力活动试验（6分钟不行试验-后述）2、屏气试验 3、起立(ql)试验(BP改变20mmHg,HR改变20)4、病史(侧重于心功能方面,先心病,高血压,心梗等)5、体检(同上)6、化验检查(Hb,BUN,Cr,Hct)7、辅助检查(X线,ECG,彩超,冠造,心功能,心内科会诊),第二十六页，共五十七页。,评 估,一、心功能评估：心功能分级及意义-心功能 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受-1级 30秒 有心脏病,一般体力活动不 正常 良好 受限(代偿期)2级 2030秒 有心脏病,稍受限,休息后舒适 较差 处理(chl)正确(1度,轻度心
12、衰)尚可3级 1020秒 有心脏病,轻活动即有症状 差 差,一直要(2度,中度心衰)纠正4级 10秒 休息时尚可,稍活动即有症状 衰竭 极差,手术(3度,重度心衰)推迟-,第二十七页，共五十七页。,Goldman心脏高危因素(yn s)评分,-1、年龄70岁(10)2、6个月内曾有心梗病史（5）3、S3奔马律和颈静脉怒张（11）4、重度主动脉狭窄（3）5、ECG显示非窦性心律或房性期前收缩（7）6、室性期前收缩5次/分（7）7、全身差（PaO26.7kPa,K+36mmol/L或Cr265mol/L,慢肝或ALT升高）（3）8、腹腔、胸腔或主动脉手术（3）9、急症(jzhng)手术（3）-1级
13、（05）死亡率0.2%，2级（612）死亡率2%，3级（1325）死亡率2%，4级（26）死亡率56%。3、4级危险性较大，4级只行急诊手术,第二十八页，共五十七页。,评 估-肺功能(gngnng),二、肺功能评估：肺功能的评估项目非常繁多，从生理功能分有：肺容量、通气功能、换气功能、小气(xio qi)道功能、呼吸动力学等。（一）肺容量：1、潮气量（VT）2、补吸气量（IRV）3、补呼气量（ERV）4、余气量（RV）5、深吸气量（IC）6、肺活量（VC）7、功能余气量（FRC）8、肺总量（TLC）,第二十九页，共五十七页。,评 估肺功能(gngnng),（二）肺通气功能：1、分钟静吸通气量（
14、V）2、分钟静吸肺泡通气量（VA）3、最大通气量（MVV）4、用力肺活量（FVC）或：时间肺活量（TVC）1秒率（FEV1.0%、FEV2.0%、FEV3.0%）5、闭合(b h)容量（CC）与闭合气量（CV）6、通气分布 7、内源性呼气末正压（PEEPi）,第三十页，共五十七页。,评 估-肺功能(gngnng),（三）肺换气功能：受诸多因素影响：肺容量、通气量、肺内气体分布、肺血流、血液成分等。1、肺弥散功能：影响弥散量大小因素有：弥散面积、距离、时间、气体分子量、溶解量。2、通气血流比（VA/Q）3、动静脉分流量(liling)（QS）与分流率（QS/QT）,第三十一页，共五十七页。,评
15、估-肺功能(gngnng),（四）呼吸功能其他：1、病史 2、体检(tjin)3、化验 4、辅助检查 5、呼吸功能简易测试：a、屏气试验（30秒）b、吹火柴试验（15cm）c、吹蜡烛试验（90cm远蜡烛）d、呼吸时间测定（7秒）,第三十二页，共五十七页。,呼吸困难(h x kn nn)评级,-0级 无呼吸困难症状 级 能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行 级 步行距离有限制，走一两条街要休息 级 短距离走动既出现(chxin)呼吸困难 级 静息时也有呼吸困难-,第三十三页，共五十七页。,术后并发(bngf)肺功能不全的高危指标,-正常值 高危值肺活量(VC)2.443.47L 6kPa(45mm
16、Hg)-,第三十四页，共五十七页。,评 估,其他合并症（具体(jt)后）1、高血压-14090 2、糖尿病 3、甲亢 4、贫血以上 5、出凝血功能障碍，必须正常 6、嗜咯细胞瘤,第三十五页，共五十七页。,全身情况(qngkung)准备,改善营养状态、纠正贫血和水电紊乱 停止吸烟术前思想准备(zhnbi)增强体力活动，改善心肺储备功能增加对手术的耐受能力,第三十六页，共五十七页。,治疗药物(yow)准备,不主张术前停药 抗高血压药、抗心绞痛药（-阻滞药）洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药术前停药 单胺氧化酶抑制(yzh)药、三环抗抑郁药物 抗凝药,第三十七页，共五十七页。,特殊病情手术麻醉前准备(zhnbi)呼吸系,慢性阻塞性肺病（COPD）控制呼吸道感染清除(qngch)气道分泌物咯痰训练、祛痰药、雾化吸入及体位引流、纤维支气管镜 治疗支气管痉挛皮质激素、支气管扩张药（2-拟交感气雾剂）改善呼吸功能 呼吸训练氧疗提高病人运动能力和耐力,第三十八页，共五十七页。,特殊病情(bngqng)手术麻醉前准备心血管系,心脏病人行非心脏手术的麻醉 先天性心脏病、心脏瓣膜病 冠心病、心肌病、大血管病