1、支气管哮喘(xiochun)诊治新进展,第一页，共八十七页。,哮喘 全球(qunqi)关注的公共卫生问题,80%哮喘在5岁以前首次(shu c)发病50%哮喘在3岁发病,第二页，共八十七页。,儿童哮喘的患病率:0-14岁哮喘患病率：1988-1990年0.11-2.03%，2000年0.12-3.34%我市儿童患病率10年前1.65%,2000-2001年达5.33%80%在5岁以前首次(shu c)发病,50%在三岁发病男:女=2:1,哮喘(xiochun)的流行病学,第三页，共八十七页。,1994年2002年2005年2006年,全球(qunqi)哮喘防治创议(GINA方案),第四页，共八
2、十七页。,2002年GINA方案 更新了在哮喘管理与预防方面最新的研究成果,分析评估了这些研究证据的可靠性,根据循证医学的原则,将获得的证据分为六类2005年GINA方案 收集了从2004年1月至12月有关哮喘防治的研究成果共298篇文章,其中25篇文章被专家们确定加入或取代已有的参考文献,引入新的观点,成为推荐(tujin)防治方案中的内容,第五页，共八十七页。,2006年GINA,第六页，共八十七页。,1998年儿童哮喘防治常规1999年在广州召开推广 GINA方案的国际研讨会2002年,WHO修订本GINA方 案2003年浙江(zh jin)嘉兴会议2004年厦门小儿呼吸年会,第七页，共
3、八十七页。,哮喘(xiochun)的定义,由多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、及气道上皮细胞)和细胞组分参与的气道慢性(mn xng)炎症 这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性受刺激后引起气道缩窄,第八页，共八十七页。,病 因,尚不完全(wnqun)清楚多因素参与,第九页，共八十七页。,遗传(ychun)因素,Atopy-特应质多基因遗传,遗传度70-80%目前研究(ynji)较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性,第十页，共八十七页。,呼吸道感染病毒感染：小儿3042%，婴幼儿高达90%，成人3%肺炎支原体和肺炎衣
4、原体感染 细菌感染少数(shosh)吸入性变应原：虫螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂 其他：包括非特异性刺激物，运动，精神因素，气候变化，食物，药物。,环境因素,第十一页，共八十七页。,发病(f bng)机制,第十二页，共八十七页。,70年代和80年代初的哮喘(xiochun)认识“痉挛学说”,哮喘主要(zhyo)是支气管痉挛 舒张支气管平滑肌,支气管扩张剂,第十三页，共八十七页。,80年代和90年代初的哮喘认识“炎症(ynzhng)学说”,哮喘是Th2驱动的以嗜酸细胞(xbo)侵润为主的气道炎症，其它不重要,吸入糖皮质激素,第十四页，共八十七页。,目前对哮喘的认识(rn shi)“平行学说”,炎症
5、(ynzhng)学说 吸入糖皮质激素,痉挛(jn lun)学说支气管扩张剂,第十五页，共八十七页。,慢性(mn xng)炎症,危险(wixin)因素,危险(wixin)因素,气道慢性炎症学说,第十六页，共八十七页。,免疫学发病(f bng)机制,Th亚群功能(gngnng)失衡Th1:IL-2,IFN-,TNF-Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等Tr/Th17?!,Th1,Th2,Th1,Th2,正常(zhngchng),哮喘,IFN-,IL-4IL-5,第十七页，共八十七页。,IgE-I型变态反应(bin ti fn yng),肥大细胞,IgE,各种炎症(ynzhng)因子
6、组胺,5-羟色胺,白三烯,前列腺素D2,致敏原,平滑肌收缩,粘膜(zhn m)水肿,粘液腺分泌亢进,哮喘发作,第十八页，共八十七页。,IL-5-嗜酸性(sun xn)粒细胞,IL-5 嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶 气道慢性炎症(ynzhng)与高反应性,第十九页，共八十七页。,气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)哮喘(xiochun)存在:-肾上腺素能受体功能,迷走张力亢进,神经(shnjng)调节机制,第二十页，共八十七页。,遗传(ychun)倾向,环境因素,气道炎症(ynzhng),气道高反应(fnyng)性,气道狭窄,临床
7、症状,水肿支气管痉挛粘液分泌,呼吸道感染过敏原运动精神,免疫学发病机制,神经调节机制,第二十一页，共八十七页。,临床表现,第二十二页，共八十七页。,Asthma is a variable disease,第二十三页，共八十七页。,急性发作期（exacerbation)慢性持续(chx)期(persistent)临床缓解期(remission),临床(ln chun)分期,第二十四页，共八十七页。,咳嗽喘息胸闷呼吸困难(h x kn nn)呼气相延长,呼气相的哮鸣音,急性(jxng)发作期表现,第二十五页，共八十七页。,哮喘严重发作,经合理使用(shyng)拟交感神经药物和茶碱类药物,呼吸困难
8、不能缓解者。,哮喘危重（持续(chx)）状态,第二十六页，共八十七页。,慢性(mn xng)持续期表现,咳嗽胸闷喘息运动(yndng)受限睡眠受影响,第二十七页，共八十七页。,并发症表现(bioxin),肺炎(fiyn)肺不张气胸纵膈气肿,第二十八页，共八十七页。,症 状、体 征 消 失,儿 童 肺 功能(gngnng)恢 复：FEV1 或PEF 80预 计 值并维 持 四 周 以 上。,缓解(hun ji)期定义,第二十九页，共八十七页。,嗜酸性细胞计数血清(xuqng)IgE皮肤过敏原试验肺功能检查 1.舒张试验 2.激发试验X线检查血气分析,辅助(fzh)检查,第三十页，共八十七页。,2
9、 受体激动剂雾化吸入或0.1%肾上腺素皮下注射(0.01ml/kg,最大剂量(jling)不超过0.3ml)。15分钟后，FEV 1和 PEF上升=15%可判定为阳性 计算公式：用药后肺功能值 用药前肺功能值变化率=100%用药前肺功能值,支气管舒张(shzhng)试验,第三十一页，共八十七页。,支气管激发(jf)试验,吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩(shu su)，FEV1减少20%，为阳性，提示气道反应性增加。,第三十二页，共八十七页。,PEF变异(biny)率,日内最高PEF 日内最低PEFPEF变异(biny)率=100%（日内最高PEF+日内最低PEF）PEF变异率20%有意义,
10、第三十三页，共八十七页。,嗜酸性细胞计数血清IgE皮肤过敏原试验肺功能(gngnng)检查 1.舒张试验 2.激发试验X线检查血气分析,辅助(fzh)检查,第三十四页，共八十七页。,2006 GINA：哮喘(xiochun)控制评估工具,采用哮喘评估工具评估患者哮喘控制水平(shupng)哮喘控制测试(ACT)哮喘控制问卷(ACQ)哮喘治疗评估问卷（ATAQ）,第三十五页，共八十七页。,哮喘控制测试表,第三十六页，共八十七页。,儿童哮喘控制测试表,第三十七页，共八十七页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),第三十八页，共八十七页。,哮喘(xiochun)诊断,肺功能(gngnng
11、)检查,诊断(zhndun)哮喘,哮喘评价气流受阻导致的各种症状,病史,除外其他喘息性疾病,第三十九页，共八十七页。,2005年的GINA方案(fng n)婴幼儿喘息,与病毒感染相关的喘息，患儿本身无特应质体质，也无过敏性疾病阳性(yngxng)家族史，喘息症状通常在学龄前期消失有特应质体质，其喘息症状持续整个儿童期至成人，患儿出现气道慢性炎症的特征,第四十页，共八十七页。,婴幼儿喘息(chunx)的分类,GINA2006将5岁及5岁以下儿童(r tng)的喘息分为三类：暂时性早期喘息持续性早发喘息晚发喘息（哮喘）,Global Initiative for Asthma:Global str
12、ategy for Asthma Management and Prevention 2006,第四十一页，共八十七页。,各种(zhn)婴幼儿喘息的特点,暂时性早期喘息 好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关持续性早发喘息（3岁前）有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它病毒感染无明显(mngxin)的患者或家族过敏史大多患儿的症状会持续至12岁,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,第四十二页，共八十七页。,晚
13、发喘息（哮喘(xiochun)）该类型患儿症状常会持续至成年有典型的过敏史，如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,各种婴幼儿喘息(chunx)的特点,第四十三页，共八十七页。,儿童哮喘的诊断(zhndun),2005年GINA方案仍然将儿童哮喘放在特别难于诊断的哮喘之列年龄越小，哮喘的诊断越慎重，需要与其他引起(ynq)婴幼儿反复喘息的疾病:囊性纤维变,反复牛奶吸入,原发纤毛不动综合征,原发免疫功能缺陷,先天性心脏病和先天性
14、气管支气管狭窄等相鉴别哮喘的诊断主要依据反复喘息的病史、发作时的临床症状与体征，结合肺功能检查，除外其他疾病可以诊断哮喘。诊断性治疗也是诊断小儿哮喘的有效方法之一,第四十四页，共八十七页。,婴幼儿哮喘(xiochun)的诊断,反复发作(fzu)的喘息（1次/月）出现运动诱发的咳嗽/喘息与病毒感染无关的夜间咳嗽无季节变化的喘息喘息症状持续至3岁以后,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,诊断(zhndun)标准：,第四十五页，共八十七页。,年龄3岁，喘息发作3次
15、发作时肺哮鸣音特应性体质父母(fm)哮喘病等过敏史除外其他引起喘息的疾病,1、2、5确诊如喘息发作2次，并具有2、5，诊断为可疑(ky)哮喘或哮支炎如同时有3和/或4条做诊断性治疗,婴幼儿哮喘(xiochun),第四十六页，共八十七页。,反复发作(fzu)喘息、气促、胸闷，多有诱因发作时肺哮鸣音支气管舒张剂有明显疗效除外其他喘息、胸闷和咳嗽等疾病不典型患儿：舒张试验：喘乐宁吸入；肾上腺素；FEV115%（+）激发试验：,儿童哮喘,第四十七页，共八十七页。,婴幼儿哮喘(xiochun),反复或持续(chx)咳嗽，或呼吸道感染时伴有喘息，抗生素治疗无效，抗哮喘治疗有效；患儿“感冒”反复发展到下呼吸
16、道，持续10天以上使用抗哮喘治疗好转婴幼儿喘息分为两类：在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中，应特别注意鉴别支气管异物、结核、先天性上下气道畸形等。,第四十八页，共八十七页。,咳嗽持续或反复发作1月，无感染症或长期抗生素无效支扩剂（喘乐宁）咳嗽缓解(hun ji)（基本诊断条件）个人或家庭过敏史、气道高反应性、皮肤变异原（+）辅诊除外其他原因引起的慢性咳嗽,咳嗽(k su)变异性哮喘,第四十九页，共八十七页。,哮喘严重(ynzhng)度分级,第五十页，共八十七页。,注意事项,根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估。出现某级严重度中的任何一项征象，就足够将患者归入该级中。轻度间歇(jin xi)出现严重发作的儿童应按中度持续的哮喘治疗。哮喘患儿在任何一级严重度，甚至轻度间歇，都可以发生严重哮喘发作。,第五十一页，共八十七页。,治疗期间哮喘严重(ynzhng)度分级,第五十二页，共八十七页。,2006 GINA重点：“哮喘(xiochun)临床控制”,2006年GINA委员会修订的哮喘管理和预防的全球策略报告中，全篇强调了“哮喘临床控制”这一概念GINA推荐，在制定治疗方