1、病案(bng n)新首页修订的意义与填写要求,裘以冰2012年9月,第一页，共六十六页。,提纲(tgng),病案首页修订概况规范填写病案首页要求新首页医疗信息内涵分析(首页信息与病历(bngl)质量的关系)病案首页的评价标准,第二页，共六十六页。,一、病案(bng n)首页修订概况,(一)病案首页修订目的1、为临床医疗：2、为医疗改革及医院管理：3、法律书证：4、为患者提供(tgng)疾病证明：,第三页，共六十六页。,概况(gikung),利用DRGS方法开展评价:首页信息电子病历医院信息系统 医疗质量 医院运行(ynxng)效率 单病种诊疗水平 医院工作状态,第四页，共六十六页。,概况(二)
2、病案首页设计(shj)原则,客观(准确)性/可行性/科学性 国标或部标 卫生信息指标代码(卫生行业技术和使用特点)尽量通过HIS或电子病历子系统采集(cij)数据,第五页，共六十六页。,概况(三)病案首页填写说明(shumng)和要求,1、病案首页修订(xidng)说明 卫医发2011 84号2、病案首页填写说明:卫医发2001286号 2011 84号 粤卫办函201226号,第六页，共六十六页。,概况(gikung)(四)病案首页修订内容,1、调整(tiozhng)项目：10项2、增加项目：9项3、删除项目：4项(DRGS和质控),第七页，共六十六页。,概况 调整(tiozhng)项目,(
3、1)“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目(xingm)。(2)“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。(3)“病室”修订为“病房”。*(4)调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填 写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订 为“疾病编码”。(5)“药物过敏”增加了“有、无”选项。(6)将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。(7)将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。(8)将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，*删除了“研究生实习医师”签名项。(9)对与
4、手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。(厅还增加是否择期手术项目)(10)对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。,第八页，共六十六页。,概况 增加(zngji)项目,“健康卡号”(就医卡号-医保号)、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计来源等信息(xnx)。(2)“入院途径”。(3)门（急）诊诊断“疾病编码”。(4)损伤、中毒的“疾病编码”。(5)增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机
5、构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。(6)“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。(7)“离院方式”有关项目。(8)“是否有出院31天内再住院计划”。(9)“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。,第九页，共六十六页。,概况 删除(shnch)项目,(1)“门（急）诊医师”、“入院时情况”、“入院 诊断”、“入院后确诊日期”。(2)“出院情况”和“医院感染名称”。(3)“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。(4)“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随 诊及随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输 血品种(pnzhng)”、“院际或远程会诊”、“护
6、理等级”等项。,第十页，共六十六页。,概况(gikung),“调整项目”是新旧数据交替转换的难点:(统计病案软件模版的同步改版-转接,兼容,分段检索)例1 血型：原1.A；2.B；3.O；4.AB；5.其他(qt)；新1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。,第十一页，共六十六页。,概况(gikung),例2“Rh”因子:原1.阴；2.阳；3.未查；新1.阴；2.阳；3.不详；4.未查。例3 切口(qi ku)与愈合;,第十二页，共六十六页。,例4 付费方式(fngsh),原:1.社会基本(jbn)医疗保险 2.商业保险 3.自费医疗 4.公费医疗 5.大病统筹 6.其他,新:1
7、.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费(gngfi)7.全自费 8.其他社会保险 9.其他,第十三页，共六十六页。,二、填写(tinxi)病案首页要求,（一）不能缺项 自然空项除外。(二)清楚(qng chu)准确(三)评价标准,第十四页，共六十六页。,(2011)4.27.2.4医疗质量管理与持续改进(病案管理-病历书写之首页),【】1病案首页上，各级(j)医师签字符合填写要求，体现三级医师负责制。2病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。,第十五页，共六十六页。,【】符合“”，并1病案首页中的疾病诊断顺
8、序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病(jbng)分类规定要求。2病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4有临床科室自查及主管部门督查，有整改措施。【A】符合“B”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价,督管与持续改进有成效。,第十六页，共六十六页。,三、新首页医疗信息(xnx)内涵分析,1、诊断和手术操作名称 2、产科分娩与婴儿情况(省厅)3、肿瘤的放、化治疗(省厅)4、统计指标(zhbio)和编码 5、签名,第十七页，共六十六页。,（
9、一）疾病诊断 准确性、完整性和规范性。1、门诊(mnzhn)诊断(住院证)2、出院诊断3、病理诊断,疾病诊断和手术(shush)名称的填写,第十八页，共六十六页。,主要诊断和其他诊断入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院(ch yun)诊断”与入院病情进行比较，按照“出院(ch yun)诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。,出院(ch yun)诊断,第十九页，共六十六页。,主要(死亡(swng)诊断,急性心梗 I21.-不稳定型心绞痛 I20.001脑梗塞 I63.-脑出血 I60 I62消化道出血(ch xi)K92.2肺炎 J12-J1
10、8(不含J17*),第二十页，共六十六页。,主要(死亡(swng)诊断,后循环缺血:颈动脉狭窄(xizhi)?颈椎病?神经元性膀胱多发性硬化病慢性粒细胞白血病,第二十一页，共六十六页。,主要(死亡(swng)诊断,恶性肿瘤(xng zhng li)肝癌 C22.-肺癌 C34.-肾癌 C64.-胃癌 C16.-结肠癌 C18.-直肠癌 C20.-创伤性颅内损伤 S06.-,第二十二页，共六十六页。,其他(qt)诊断,手术并发症(T81.-;O70.-;O71.-):肺栓塞 I26.9深静脉血栓 I80.205-I80.207败血症 A40-A41术口出血或血肿 T81.0(O90.2)术口裂开
11、 T81.3(O90.0)猝死 T81.-(O70.-;O71.-)呼吸衰竭 J96代谢(dixi)紊乱 E89麻醉并发症 T88.-(O74.-)新生儿产伤 P10-P15,第二十三页，共六十六页。,3、病理(bngl)诊断,指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻(bngdng)的病理结果。病理号：填写病理标本编号。(省厅)选择与主要诊断相关的病理诊断填写。病理报告未作诊断性结论,应扼要描述。(外院与本院;多次?),第二十四页，共六十六页。,例、徐某男,61Y 直肠癌,6个月前术后病理诊断(zhndun):(直肠)中分化腺癌术后多次住院化疗再次住院行造口回纳术病理诊断:(盆腔结节)
12、肉芽肿形成,第二十五页，共六十六页。,(二)手术(shush)及操作名称,范围(fnwi)：外科手术，特殊的操作及 检查（活检、穿刺和造影等）。要求：详细、准确、完整和规范组成成分：部位+术式(手法、器械)+入路+疾病性质(根治术),第二十六页，共六十六页。,手术(shush)级别(2011,手术分级管理制度),1、一级手术（代码1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2、二级手术（代码2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3、三级手术（代码3）：指风险较高、过程较复杂、难度(nd)较大的手术；4、四级手术（代码4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,第二
13、十七页，共六十六页。,麻醉分级(2011.10 医院质量(zhling)监测系统ASA P1-6),ASA P1 正常(zhngchng)ASA P2 轻微症状ASA P3 明显ASA P4 明显且危及生命*ASA P5 不手术将不能存活*ASA P6 脑死亡,第二十八页，共六十六页。,切口愈合(yh)等级,1、“0类”切口(qi ku)：指体表无切口或经人体自然腔道进行的 手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2、愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未 拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,第二十九页，共六十六页。,择期手术(shush),容许术前充
14、分准备，达到一定的标准条件，再选择最有利的时机施行手。在一段不太长的时间内，手术迟早，不致影响治疗效果(xiogu)。?填写方法:(1.是 2.否),第三十页，共六十六页。,四、与统计(tngj)指标有关的信息,(一)入院途径(tjng)：患者来源:本院急诊、门诊，其他医疗机构转诊，其他途径*9*。(二)入院病情：(三)离院方式：(四)再住院计划：31天(五)颅脑损伤患者昏迷时间：(六)其他:抢救与费用,第三十一页，共六十六页。,1、有：对应本出院诊断在入院时就已明确。2、临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断。3、情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。(
15、窗口期或潜伏期)4、无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本出院诊断的诊断条目(例如(lr)院内感染或早期并发症)。,(二)入院(r yun)病情,第三十二页，共六十六页。,例1 男,40岁(整形科D33813)背部,左膝肿物(zhn w)3月;切除术;病理:神经纤维瘤,医保号：住 院 病 案 首 页 第 次 住院医疗付款方式：1、社保2、商保3、自费4、公医5、其他 病案号：姓名 性别 1.男2.女出生 年 月 日年龄 婚姻 1未2已3离4丧职业 出生地 省(市)县 民族 国籍 身份证 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院日期 年 月 日
16、 时 入 科别 病室 转科：年 月 日转 科，年 月 日转 科，年 月 日转 科 出院日期 年 月 日 时 出院科别 病室 实际住院 天门(急)诊诊断背部肿物 门（急）诊医生 入院时情况(qngkung)1.危2.急 3一般入院诊断肿物查因 入院后确诊日期 年 月 日出院诊断 出 院 情 况 ICD10 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡5.其他主要诊断多发性神经纤维瘤(背部,左膝)1 入院病情:2未确定,第三十三页，共六十六页。,例2 男 80 岁 烧伤(shoshng)转心内住院14天,门诊诊断:下肢溃疡主诉:右踝皮肤溃烂2月余病史:2月前因心绞痛在外院行支架术后下肢皮肤溃烂入院诊断:皮肤溃疡病程:住院第13天,突发气促胸闷，呼吸科会诊考虑CODP，不排除心梗 转科后次日死亡。出院诊断:冠心病(陈旧心梗,支架术后)慢性肾衰(CKD3期)皮肤溃疡 梅毒？伤口金葡感染门诊与出院1 入院与出院1术前与术后0临床与病理(bngl)0放射与病理1 入院病情:1有,2临床未定,3不明,4无,第三十四页，共六十六页。,例3 28 岁 产科(chnk)住院9天,门诊诊断:孕37周+5，胎心减速