1、浅谈(qin tn),昏迷的中西医结合(jih)诊治,广西中医学院附属(fsh)瑞康临床医学院 神经内科 陆晖,第一页，共四十六页。,一、概述 昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全(wnqun)丧失。意识？指人对自身和环境的感知，通过言语及行动而表达出来。,第二页，共四十六页。,昏迷 脑功能受到极度抑制意识丧失、随意运动消失，对刺激无反应或有异常反射(fnsh)活动的病理状态。（昏迷与嗜睡和昏睡不同）,第三页，共四十六页。,意识障碍分度：嗜睡昏睡昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）深昏迷 对来自身体内、外环境的一切刺激均无反应 所以：凡影响脑部代谢的疾病，在其病情发展(fzhn)至危重阶段时
2、，都可出现不同程度的意识障碍直至昏迷。,第四页，共四十六页。,二、病因 产生昏迷的病因和病变部位不同，其发病(f bng)原理亦有不同。基本上可分为 颅内病变 颅外病变,第五页，共四十六页。,（一）颅内疾病 颅内病损累及 脑干网状结构 丘脑(qino)弥散投射系统 广泛的大脑皮质或它们间的联系 昏迷见于：颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等,第六页，共四十六页。,颅内病变依范围(fnwi)和部位可分为：幕上 间脑及皮质下破坏性病变、占位性病变幕下 压迫性、破坏性、缺血性、外伤弥漫性 感染、外伤、水肿、蛛网膜下腔出血、变性等,第七页，共四十六页。,（二）颅外病变1、缺氧-缺血性脑病 缺氧（脑血流量
3、正常）肺疾、窒息、高山病、CO中毒、严重贫血(pnxu)等 缺血（脑血流量降低）心梗、心衰、休克、DIC、高血压脑病。,第八页，共四十六页。,2、代谢性脑病 指感染、中毒等影响脑细胞代谢昏迷(hnm)。如：肝昏迷 尿毒症 肺性脑病 糖尿病酮症酸中毒 低血糖 甲状腺危象 甲状旁腺功能减退或亢进 水电解质与酸碱平衡障碍,第九页，共四十六页。,3、外源性中毒 药物（精神病药物、镇静安眠药、退热镇痛剂、麻 醉剂）对大脑皮质(d no p zh)、丘脑/脑干网状结构有直接 抑制作用，过量昏迷。化学物质：有机磷农药、CO、氰化物、乙醇 食（植）物：木薯、毒菇、阿片,第十页，共四十六页。,4、其他：体温(t
4、wn)调节紊乱 中暑 高热 体温过低（32）感染（败血症、急性中毒性脑病）癌肿 子痫等,第十一页，共四十六页。,三、诊断方法 对昏迷者采取积极抢救措施(cush)的同时，应该 询问病史 进行体检 选择必要的辅助检查,第十二页，共四十六页。,重点了解1.发生缓急、历时长短、演变及伴随症状2.首发或疾病发展过程中逐渐发生3.过去有无(yu w)发生，其异同和可能的联系,（一）病史(bn sh)：,第十三页，共四十六页。,重点了解4.有无操作或其他意外事故5.有无服用药物或接触毒物、CO中毒等6.有无癫痫(dinxin)、高血压病以及严重的心、肝、肾、肺、糖尿病等病史。,（一）病史(bn sh)：,
5、第十四页，共四十六页。,1、体温：过热提示感染性疾病如脑炎、脑膜炎、肺炎等 而脑出血、SAH可体温调节中枢紊乱发热 高热(gor)无汗是否抗胆碱能药物中毒、中暑 过低休克、溺水、低血糖症、巴比妥类中毒、粘液水肿、冻伤等,（二）一般(ybn)检查,第十五页，共四十六页。,2、脉搏：增快感染性昏迷、心源性因素 细速、不规则中毒(zhng d)、休克 缓慢颅内压增高、心梗等,（二）一般(ybn)检查,第十六页，共四十六页。,3、呼吸：深而快糖尿病、尿毒症、败血症、甲醇中毒等 浅而快、发绀、鼻煽肺炎等缺氧(qu yn)深而粗、带鼾脑出血 缓慢吗啡、巴比妥类药物中毒、粘液性水肿等,（二）一般(ybn)检
6、查,第十七页，共四十六页。,特征性气味：水果(shugu)气味糖尿病酸中毒 尿臭味尿毒症 腐臭味肝昏迷,（二）一般(ybn)检查,第十八页，共四十六页。,特征性呼吸异常：过度换气后呼吸暂停脑广泛病变(bngbin)潮式呼吸天幕上占位病变、两侧脑深部病变 中枢神经源性过度呼吸 中脑和桥脑上部功能受损 交替呼吸、长吸式呼吸桥脑下部病变 鱼嘴式呼吸脑干下部损害/预后严重的征兆 共济失调式呼吸（Biot呼吸）延髓受损,（二）一般(ybn)检查,第十九页，共四十六页。,4、血压：升高 出血性脑血管病 高血压脑病 颅内压增高(znggo)等 降低 休克 心肌梗塞 药物中毒 甲状腺功能减退等,（二）一般(y
7、bn)检查,第二十页，共四十六页。,5、皮肤与粘膜：潮红感染、酒精中毒 樱红色CO中毒 发绀缺氧性心肺(xn fi)疾病、亚硝酸盐中毒 苍白贫血、失血、休克 黄染肝胆疾病或溶血 躯干上部蜘蛛痣肝病征 瘀点败血症、流脑、感染性心内膜炎 干燥失水、中枢性高热、糖尿病昏迷,（二）一般(ybn)检查,第二十一页，共四十六页。,6、其他：注意头面部：伤痕、头颅骨折、鼻腔(bqing)及外耳道出血 或脑脊液溢出心脏：杂音、心律、心率情况肺部：啰音腹部：膨隆或腹肌紧张、肝脾肿大、腹水征,（二）一般(ybn)检查,第二十二页，共四十六页。,重点有四个方面 昏迷程度 眼部体征 运动功能 呼吸形式切记：检查(ji
8、nch)的同时即应开始对患者的救治！,（三）神经系统(shnjngxtng)检查,第二十三页，共四十六页。,1、意识障碍程度 观察自发活动和身体姿势 有否拉扯衣服、自发咀嚼、眨眼、打哈欠，有否注视或视觉追随，有否自发改变姿势。可给予触、针、压刺激后观察其反射(fnsh)活动 根据自发和反射活动评价昏迷程度,（三）神经系统(shnjngxtng)检查,第二十四页，共四十六页。,2、眼部体征：a、眼球运动 两眼分开斜视：中脑受损 两眼偏向瘫侧：病变位于偏瘫对侧的脑干 两眼偏向健侧：病灶位于该侧大脑(dno)半球 双眼固定居中：脑干广泛严重损害 单眼外展并有瞳孔散大：动眼神经麻痹 眼球内收：外展神经
9、麻痹,（三）神经系统(shnjngxtng)检查,第二十五页，共四十六页。,b、瞳孔 注意(zh y)大小、对称性及对光反射 双针尖状：镇静药或吗啡中毒 双侧偏小：代谢性脑病 双侧扩大、固定：缺血、缺氧严重 瞳孔散大、对光反应消失：中脑严重病变,（三）神经系统(shnjngxtng)检查,第二十六页，共四十六页。,C、眼底 视乳头水肿(shuzhng)：颅内压增高 视乳头水肿并网膜出血：颅脑外伤或颅内出血12-24小时后 视网膜有广泛渗出物：尿毒症、糖尿病、高血压脑病等,（三）神经系统(shnjngxtng)检查,第二十七页，共四十六页。,3、脑膜刺激(cj)征 阳性（+）：见炎症或血液刺激脑
10、膜时 阴性（-）：可见深昏迷等,（三）神经系统(shnjngxtng)检查,第二十八页，共四十六页。,4、运动功能 注意体位、肢体姿势、不自主运动及肌张力（如：肢体坠落试验、下肢(xizh)外旋征、痛刺激试验、肌 张力比较。）局限性瘫痪：脑局灶性病变两侧性瘫痪：脑广泛性损害扑翼样震颤、多灶性肌阵挛：代谢性脑病前期,（三）神经系统(shnjngxtng)检查,第二十九页，共四十六页。,5、反射与病理反射一侧角膜反射、腹壁反射或提睾反射减弱、消失(xiosh)两侧腱反射的不对称或一侧出现病理反射 提示：脑局限性病变 若浅反射由减退消失，深反射由亢进消失 提示：昏迷的程度加深,（三）神经系统(shn
11、jngxtng)检查,第三十页，共四十六页。,腰穿 颅骨照片 脑CT/MRI 神经电生理 血生化(shn hu)（有助于明确病因及异常变化的临床意义）,（四）辅助(fzh)检查,第三十一页，共四十六页。,四、鉴别诊断 确定(qudng)昏迷病因有易有难，应按以下步骤进行思考 是否昏迷？推测昏迷的部位？病因诊断？,第三十二页，共四十六页。,功能性不反应状态：如癔病或强烈的精神(jngshn)刺激时 木僵：常见于精神分裂症 闭锁综合征：呈失运动功能状态（见于基底动脉闭塞）眼球不能向两侧转、口不能开、不能说话、四肢瘫,（一）确定(qudng)是否昏迷,第三十三页，共四十六页。,根据(gnj)神经系统
12、定位体征，尤其：瞳孔改变、眼球运动、呼吸形式、运动功能、反射活动、有无颅内压增高按定位诊断的观点，大致可分以下几组,（二）推测病变(bngbin)部位,第三十四页，共四十六页。,1、颅内幕上局限性病变：半球病变先瘫颅压高昏迷等 中线(zhngxin)病变昏迷出现早2、颅内幕下局限性病变：为压迫性或破坏性 昏迷+脑干征，颅内高压出现早 综上，颅内局限性病变，应作头颅CT、MRI、DSA等进一步明确诊断。,（二）推测病变(bngbin)部位,第三十五页，共四十六页。,3、颅内弥漫性病变：先有神经精神症状，以及急性(jxng)颅内压 增高征4、癫痫性昏迷5、代谢性脑病：原发疾病的临床表现,（二）推测
13、(tuc)病变部位,第三十六页，共四十六页。,脑血管意外 颅脑外伤 脑肿瘤 中枢神经系统感染 癫痫(dinxin)性昏迷 代谢性昏迷（糖尿病、肾性、肝性、肺脑、粘液性水肿、水电解质紊乱）感染中毒性脑病 外源性中毒,（三）病因(bngyn)诊断,第三十七页，共四十六页。,五、治疗（一）病因治疗：颅占手术 炎症迅速(xn s)、大量有效的抗生素 糖尿病昏迷胰岛素治疗 脑血管病解除出血与缺血情况,第三十八页，共四十六页。,（二）对症治疗：主要是脑复苏的治疗 脱水、降颅压、促进脑功能恢复(huf)1、注意保持呼吸道通畅：吸痰 酌情气管切开 吸氧辅助呼吸 呼吸中枢兴奋药,第三十九页，共四十六页。,2、纠
14、正休克 严重感染伴休克时 保温 补液 升压药物 中枢兴奋药 纠正酸中毒、注意心脏功能 如严重心律(xn l)紊乱、停搏，应立即心肺复苏,第四十页，共四十六页。,3、降低颅内压4、处理伤口 开放性伤口应即止血、扩创、缝合、包扎 要注意有无内脏出血5、加强各种护理、防并发症：鼻饲流质，维持营养6、复苏(f s)治疗：胞二磷胆碱、脑活素等,第四十一页，共四十六页。,7、中医治疗：清热开窍(ki qio)法：安宫牛黄丸 局方至宝丹 紫雪散 温通开窍法：苏合香丸 通关散,第四十二页，共四十六页。,7、中医治疗：针灸：主穴百会、人中(rnzhng)、十二井穴、神阙 配穴四神聪、风池、大椎、关元,第四十三页，共四十六页。,所以，本课主要讲授如下(rxi)方面 概述 病因 诊断方法 鉴别诊断 治疗,第四十四页，共四十六页。,谢谢(xi xie),第四十五页，共四十六页。,内容(nirng)总结,浅谈。昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断(zhngdun)或完全丧失。嗜睡昏睡昏迷。间脑及皮质下破坏性病变、占位性病变。而脑出血、SAH可体温调节中枢紊乱发热。鱼嘴式呼吸脑干下部损害/预后严重的征兆。腹部：膨隆或腹肌紧张、肝脾肿大、腹水征。5、反射与病理反射。两侧腱反射的不对称或一侧出现病理反射。若浅反射由减退消失，深反射由亢进消失。按定位诊断的观点，大致可分以下几组。谢谢,第四十六页，共四十六页。,