1、有创血压(xuy)监测,心内科 张文佳2010.3.11,第一页，共三十六页。,一、定义(dngy),经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定(cdng)血压的方法。和临床常见的无创血压监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测数据。,第二页，共三十六页。,二、适应症,各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科(wik)、脏器移植等可能术中大失血的手术；严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者；严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS;手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时；需要反复
2、抽血动脉血气分析时；选择性造影，动脉插管化疗时。,第三页，共三十六页。,三、禁忌症,穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；患有血管疾病的病人，如脉管炎等；手术操作涉及(shj)同一部位；ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。,第四页，共三十六页。,四、动脉(dngmi)穿刺置管术,动脉的选择：桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背、腋、尺动脉均可，但前提是不会其血供远端出现(chxin)缺血性损害。具体比较如下：（1）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染，保留时间短；（2）肱动脉：并发症少，数值可靠，临床少用,但出血几率大；（3
3、）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管；（4）腋动脉：易于定位，并发症少，可长期使用,第五页，共三十六页。,（5）尺动脉：人类90的手是由尺动脉供给；（6）足背动脉：极少栓塞，常做为备用(biyng)血管，足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留置针脱出；（7）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（13天），易定位，侧支丰富。穿刺前必须做ALLEN试验。注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。,第六页，共三十六页。,2、器械(qxi)准备,完整(wnzhng)测压器械,第七页，共三十六页。,2、器械(qxi)准备,穿刺针：聚四氟乙烯套管针，成人20G，小儿
4、22G；聚乙烯导管(dogun)易形成血栓，管径较粗；硅胶管质地较软，易打折；固定前臂的短夹板和垫高腕部的垫子；冲洗装置：肝素冲洗盐水，24单位/毫升;加压袋;压力换能器;无菌换药包和敷料包2%利多卡因、1毫升注射器、无菌手套等。,第八页，共三十六页。,3、操作方法术前准备(zhnbi),（一）ALLEN试验：清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后(rnhu)在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；5s10s/15s期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。,第九页，共三十六页。,（二）改良
5、ALLEN试验：对于(duy)昏迷者Castella(1993年)利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好,如不显示即为异常,需改右手用同样方法试验,或改足背动脉穿刺监测。,第十页，共三十六页。,（三）冲洗装置的连接：（1）肝素盐水压力：大于300毫米汞柱，可以达到(d do)24毫升的自动冲洗效果；（2）连接管道：大口径尽可能短的硬质导管，最好大于3mm，一般23mm内径，60cm最佳，最多不超过100cm/120cm;（3）必须彻底排空管道内的空气，否则导致收
6、缩压偏低，舒张压偏高和波形失真;(4)凝血机制正常的患者,应用低分子肝素盐水溶液代替普通肝素盐水溶液持续冲洗动脉留置导管,对于凝血机制较差的患者也可根据具体情况选用生理盐水或较低浓度的低分子肝素(8u/ml)溶液冲洗动脉留置导管。,第十一页，共三十六页。,第十二页，共三十六页。,4 经皮桡动脉穿刺(chunc)置管术,第十三页，共三十六页。,（1）解剖(jipu)基础,桡动脉是肱动脉的主要分枝,上方被肱桡肌覆盖(fgi),沿肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱间下伸至前臂桡侧前方,恰好位于桡侧腕屈肌腱与桡骨茎突之间的纵沟中,其表面只有皮肤和筋膜覆盖。清楚扪及到桡动脉搏动处即临床上常用的桡动脉穿刺点。,第十四
7、页，共三十六页。,(2)体位(t wi)准备,通常选用左手。将病人的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，将手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下压,手掌(shuzhng)背曲呈反弓状,手腕背屈60使穿刺部位皮肤自然绷紧,桡动脉血管亦相应拉直固定,行穿刺时不易滚动,此时桡动脉也更接近体表,易把握进针深度,第十五页，共三十六页。,第十六页，共三十六页。,（3）穿刺(chunc)点定位,常规法：手掌横纹上12cm的动脉(dngmi)搏动处。十字定位法:从桡骨茎突向前臂内侧中线作一水平线,再以此水平线的中点作一垂直平分线;垂直线与第2或第2腕横交点处为穿刺点。对于血压偏低时或
8、过于肥胖的患者不易触摸波动位置时可采用此法.,第十七页，共三十六页。,(4)操作步骤,第十八页，共三十六页。,（a）固定(gdng)位置,第十九页，共三十六页。,(b)消毒(xio d)麻醉,建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1ml注射器），麻醉部位包括(boku)进针点皮丘和动脉周围侵润；,第二十页，共三十六页。,(c)定位(dngwi)，确定穿刺点,左手中指触摸波动处，食指远端轻轻牵拉(qin l)皮肤，穿刺点在波动最清楚远端0.5cm处；,第二十一页，共三十六页。,(d)穿刺(chunc):穿透法,见血后继续(jx)进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低角度置入针芯，置入套管,第二十二
9、页，共三十六页。,(d)穿刺(chunc):浅入法,见血后压低角度(jiod)，再进12mm。,第二十三页，共三十六页。,（e）置管,抽出针芯，捻转同时推进(tujn)外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。,第二十四页，共三十六页。,（f）连接(linji),拔出针芯前压迫血管原断，松开(sn ki)后见血畅流出则边冲连接。,第二十五页，共三十六页。,（g）固定(gdng),局部再次消毒后无菌敷料(flio)贴覆，胶布固定。,第二十六页，共三十六页。,四 临床应用(yngyng)之临床监测,动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接关系，反应心脏后负荷、心肌耗氧和做工以及周围组织和器官的
10、灌注。正常人血压受多种因素影响：年龄、性别、体位(t wi)等。小儿SBP=80+年龄*2 1岁SBP=68+(月龄)*2 单位按mmHg.,第二十七页，共三十六页。,1、正常人动脉(dngmi)波形,第二十八页，共三十六页。,(四)临床(ln chun)应用之注意事项,直接测压所得数值较无创血压为高（520mmHg）；预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中线；换能器和放大器频率、协频率和阻尼系数适当；仪器定时校正（Q4H），保证数据准确；测压通路保持(boch)通畅，不能有任何气泡和凝血块，最好持续冲洗，条件不行则2小时冲洗一次；测压装置的要求。,第二十九页，共三十六页。,五 并发症与处理
11、(chl)1、血栓形成,取决于置管时间、导管(dogun)粗细、材料、是否反复穿刺、导管(dogun)固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关；桡动脉2050，留置20小时为25。2040小时为50；尺动脉供血良好则对患者无影响，而且绝大多数可以再通；防治措施：ALLEN试验、熟练穿刺、排尽空气、固定良好、冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要时手术取栓或20%硫酸镁局部湿敷,45次/d,或用神灯照射,3次/d,每次15min，加用改善微循环的药物如罂粟碱等,有微血管病变的患者,如糖尿病患者易发生缺血坏死,应仔细观察等。,第三十页，共三十六页。,栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒；桡动脉、肱动脉
12、发生率分为17、44，颞动脉、足背动脉较低；栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视；防治措施：减少血栓形成(xngchng)、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等,2、栓塞(shuns),第三十一页，共三十六页。,穿刺、监护、拔管后均可发生；大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背动脉；凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后压迫(yp)并举高上肢10分钟，凝血功能障碍者延长至20分钟，然后加压包扎30分钟。,3、出血(ch xi),第三十二页，共三十六页。,感染是最多见的并发症；与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部
13、位等密切相关；感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至14，故留管一般不超过34天，最长一周；研究(ynji)发现局部抗生素使用导致G-感染，推荐使用碘仿软膏；防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、发现以下情况立即拔管并行导管培养（1）局部变色、疼痛、脓液形成，（2）败血症表现。,4、感染(gnrn),第三十三页，共三十六页。,肢体远端坏死；肢体筋膜(jn m)间隔综合症；局部神经坏死；上肢肿胀伴感觉运动减退；脑栓塞,5、其他(qt)少见恶性并发症,第三十四页，共三十六页。,谢谢(xi xie),第三十五页，共三十六页。,内容(nirng)总结,有创血压监测。经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法。（5）尺动脉：人类90的手是由尺动脉供给。冲洗装置：肝素冲洗盐水，24单位/毫升。对于血压偏低时或过于肥胖的患者不易触摸波动位置时可采用此法.。凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺。研究发现局部抗生素使用导致G-感染，推荐使用碘仿(din fn)软膏。谢谢,第三十六页，共三十六页。,