1、全麻气管插管后声音嘶哑的原因(yunyn)及防治,第一页，共七十三页。,术后声音嘶哑是全麻气管插管并发症之一临床表现为发声低沉(dchn)、沙哑或失音，伴局部疼痛、吞咽障碍、呛咳及流涎等。术后声音嘶哑不同程度地影响患者生活质量，治疗较为困难，容易引起医疗纠纷，故应予以重视。,第二页，共七十三页。,咽喉(ynhu)损伤,声带(shngdi)麻痹,环杓关节(gunji)脱位,术后声音嘶哑得原因,第三页，共七十三页。,咽喉损伤(snshng)的原因,咽喉部炎症、血肿和喉头(hutu)水肿可导致术后声音嘶哑。困难或反复多次插管、导管过粗或不洁、管芯过长或过硬均可直接损伤咽喉部软组织，引起水肿，导致术后
2、声音嘶哑。,第四页，共七十三页。,咽喉(ynhu)损伤的原因,1.麻醉诱导时使用(shyng)适量肌松药可明显地改善插管条件，减少术后声音嘶哑的发生。2.插胃管也增加术后声音嘶哑的发生，在插胃管过程中，由于消毒不严或用力粗暴损伤咽喉部黏膜，或发生胃管反流时损伤咽喉部软组织，可导致术后声音嘶哑。,第五页，共七十三页。,咽喉损伤(snshng)的预防,1.选择合适型号的导管，若声门暴露充分时，可不带管芯插管2.正确熟练掌握插管技术，动作(dngzu)轻、稳、准 3.掌握插管时机，肌肉充分松弛，必要时在神经肌肉监测仪监测下行气管插管,第六页，共七十三页。,咽喉(ynhu)损伤的预防,4.存在诱发术后
3、声音嘶哑的高危因素时，可预防性静脉注射地塞米松(d si m sn)(0.2mg/kg)，或导管套囊周围涂抹倍他米松凝胶。气管导管套囊注人碱性利多卡因溶液也减少术后声音嘶哑的发生率,第七页，共七十三页。,咽喉(ynhu)损伤的治疗,1.轻者一般无需治疗，1周左右多可自行恢复2.重者出现喉头(hutu)及声门下水肿，应及时清除 呼吸道分泌物，减少刺激，保持镇静，严禁说话，吸氧，静脉滴注地塞米松或氢化可的松，并用麻黄碱或肾上腺素、抗生素行气管雾化吸入,第八页，共七十三页。,咽喉损伤(snshng)的治疗,3.经治疗症状仍不能够(nnggu)改善者，宜及早行气管切开术。若咽喉损伤长期不愈，形成喉或声
4、带肉芽肿(一种难治性咽喉损伤)，目前多数采用非手术治疗(包括禁止滥用声音、限制清嗓、指导合理用声以及药物治疗等),第九页，共七十三页。,咽喉损伤(snshng)的治疗,4.早期肾上腺皮质激素和营养(yngyng)神经药物的应用、环甲膜注射新斯的明及物理疗法对 神经的恢复有一定作用，配合应用抗胃酸反流药治疗效果更佳,第十页，共七十三页。,咽喉损伤(snshng)的治疗,4.早期肾上腺皮质激素和营养神经药物(yow)的应用、环甲膜注射新斯的明及物理疗法对 神经的恢复有一定作用，配合应用抗胃酸反流药治疗效果更佳,第十一页，共七十三页。,声带(shngdi)麻痹,声带麻痹主要由于手术损伤或套囊压迫喉返
5、神经引起(ynq)。据报道，在行颈椎手术患者中，由气管插管引起(ynq)声带麻痹的发生率高达 3.2%。主要症状为声音嘶哑及说话困难，间接喉镜可确诊。,第十二页，共七十三页。,声带麻痹(mb)的原因,解剖研究表明，声带下缘 6-10mm是喉返神经易损区，若导管套囊位置过低，压迫(yp)该部位，易导致声带麻痹。导管套囊压过高时，套囊压迫甲状软骨沟后方的喉返神经前支，也引起声带麻痹。,第十三页，共七十三页。,声带(shngdi)麻痹的原因,1.插管后套囊压小于 15mmHg 时，术后 24h 咽喉痛及声音嘶哑的发生率显著小于套囊压在 15-25mmHg。2.若导管留置时间大于 48h，术后声音嘶哑
6、发生率增高(znggo)。3.消毒导管的化学药物如未完全洗净，最常见的残留有害物质环氧乙烷可引起毒性神经炎，可导致声带麻痹。,第十四页，共七十三页。,声带(shngdi)麻痹的预防,1.提倡术中监测套囊压，避免压力过大 2.若手术时间较长时，应间断给气囊放气，以免套囊压迫喉返神经和接触部位声带致局部缺血 3.气管导管置入深度应适当，减少术中头颈部活动;变换体位时，注意保护导管，防止(fngzh)导管移位或脱出。,第十五页，共七十三页。,声带麻痹(mb)的治疗,1.一般(ybn)认为单纯插管所致的声带麻痹 7-8 周多可自行恢复或为对侧声带功能所代偿 2.单侧声带麻痹时也可采用Teflon进行声
7、带注射，或行甲状腺及喉部成形术使声带恢复到正中位 3.双侧声带麻痹时，可行杓状软骨切除和神经移植术。超过2个月者应考虑手术损伤所致,第十六页，共七十三页。,环杓关节脱位(tu wi)的原因,插管不当(b dn),拔管不当(b dn),患者因素,其他,第十七页，共七十三页。,插管不当(b dn),喉镜置入过深并偏向一侧，用力上提显露(xinl)声门时牵拉会厌及杓会厌褶，使杓状软骨受到牵拉而脱位。,导管前端凸面易顶到左侧(zu c)杓状软骨后侧方，导致左侧(zu c)杓状软骨向前脱位。,导管管芯的使用增加插管硬度，导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨易造成脱位,第十八页，共七十三页。,插管不当(b dn
8、),麻醉诱导时，肌松药未充分起效的情况(qngkung)下行气管插管，患者吞咽及呛咳等动作牵拉喉头上下移动，可导致环杓关节脱位。,清醒患者插管时，动作(dngzu)太快或喉部反射明显时强行插管，可导致环杓关节脱位。,第十九页，共七十三页。,插管不当(b dn),术中颈部过度后伸，导致气管及其周围组织弹性下降，特别是老年患者易发生环杓关节(gunji)脱位。,插管时助手按压(ny)喉体也是致环杓关节脱位的直接因素之一。,第二十页，共七十三页。,拔管不当(b dn),拔管时机过迟，患者清醒后不能耐受导管，躁动时会自行(zxng)拔除导管，造成环杓关节脱位;,拔管前，未完全或未放气的气囊退出声门时，
9、直接损伤(snshng)杓状软骨，造成其向后、外移位。,第二十一页，共七十三页。,拔管不当(b dn),术后保留气管导管行呼吸支持患者中杓状软骨脱位发生率较高，其原因可能是在术后留管过程(guchng)中，吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动，牵拉杓状软骨内收#声带与气管磨擦，造成杓状软骨脱位或声带戮膜损伤,第二十二页，共七十三页。,患者(hunzh)因素,全身疾病包括糖尿病、慢性肾功能衰竭、喉软化、肢端肥大症及长期服用糖皮质激素患者，因环杓关节退行性变性及其韧带(rndi)张力变弱，易诱发环杓关节脱位。,此外，环杓关节随着年龄增长而发生不同程度的退行性改变，故老年(lonin)患者环杓关节脱位发生
10、率较高。,第二十三页，共七十三页。,其它(qt),胃镜及插胃管均有造成环杓关节脱位的可能。当胃管长期处于中间位时，支配杓状软骨后面及中间肌肉的喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛，引起(ynq)杓状软骨过度牵拉、环状软骨后溃疡形成或感染及声门功能障碍等导致环杓关节脱位。,第二十四页，共七十三页。,环杓关节脱位(tu wi)的诊断,可选纤维喉镜，镜下显示:杓状软骨向前外侧移位突出，患侧声带(shngdi)固定于旁正中位，吸气时双声门后部呈一不等腰三角形裂隙，可确诊环杓关节脱位。,通过螺旋 CT 显示声门裂患侧底角与健侧底角不相等也是诊断环杓关节脱位的客观(kgun)指标,第二十五页，共七十三页。,环杓关
11、节脱位(tu wi)的治疗,可选纤维喉镜，镜下显示:杓状软骨向前外侧移位(y wi)突出，患侧声带固定于旁正中位，吸气时双声门后部呈一不等腰三角形裂隙，可确诊环杓关节脱位。,通过螺旋 CT 显示声门裂患侧底角与健侧底角不相等也是诊断(zhndun)环杓关节脱位的客观指标,第二十六页，共七十三页。,咽喉损伤(snshng)的预防,生命(shngmng)体征,体格检查,辅助(fzh)检查,T：37.5，P：125次/分，R：45次/分，BP：109/72mmHg,一般检查及特殊检查,神志清楚，反应较差，口唇、口周、甲床可见紫绀，呼吸急促，可见吸气三凹征，咽红充血，双侧扁桃体无肿大，右侧肋间隙稍增宽
12、，右侧自第3肋间以下均为实音，双肺呼吸音粗糙且不对称，左肺呼吸音增强，右肺呼吸音减弱，可闻及较多痰鸣音，心音稍低钝，心率125次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾不大，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。,第二十七页，共七十三页。,辅助(fzh)检查,WBC17.7*109/L NE:90.1%Hb:147g/L Plt：198109/L。,CK 39 IU/L CK-MB 20 IU/LLDH 290 IU/L,PH7.454PO256.5mmHgPCO233.6mmHgBE(ecf)-0.9mmol/l HCO3act 23.1mmol/l，,第二十八页，共七十三页。,辅助(fz
13、h)检查,胸部(xin b)B超,胸片,急诊床边胸片示：右上肺感染性病变(bngbin)并大量胸腔积液,右侧胸腔积液（中等量）,第二十九页，共七十三页。,初步(chb)诊断,1.重症肺炎2.脓胸（化脓性胸膜炎）3.败血症并全身(qun shn)炎性反应综合征4.多脏器功能受损,第三十页，共七十三页。,【诊治(zhnzh)经过】,患儿入院后经加强抗感染治疗（去甲万古霉素、泰能），甲基强的松龙冲击,加强气道管理（雾化吸入、振动排痰、化痰药物等），缓解支气管痉挛、改善通气（氨茶碱维持），氧疗，免疫功能调节（丙种球蛋白、血浆、白蛋白），注意液体量（保护心功能），保证内环境稳定，速尿和甘露醇脱水(tu
14、shu)治疗，保护脑细胞，改善中毒性脑病，改善心肌血供治疗后，患儿病情好转。,第三十一页，共七十三页。,【病情(bngqng)演变】,2009-03-13(入院(r yun)后9天)晚突发呕血1次，量较多，约100150ml,2009-03-21(入院(r yun)后17天)再次出现呕血1次，约150ml,2009-3-23再次出现呕血，量约80ml,2009-3-24再次出现呕血，量约200ml,2009-03-24 3：30转入普外二科,2009-03-13 9：00 停氧后患儿血氧饱和度维持在90%以上，呼吸平稳，反应较前好转，咳嗽较前减轻，咳痰减少，呼吸25次/分左右，双肺呼吸音粗，双
15、肺仍可闻及痰鸣音、喘鸣音、水泡音，但较前减少，右肺较左肺明显。痰培养示：培养2天无致病菌。,第三十二页，共七十三页。,病情(bngqng)演变,2009-03-24 19：20(入院后20天)患儿经胃管引出鲜红色血性液体80ml，患儿神志清楚，精神紧张，R23次/分，P138次/分，BP由19：00的116/76mmHg下降至19：20的97/51mmHg，双肺呼吸音清，心律齐。立即给予胃管内注入去甲肾冰盐水100ml后夹管。同时监测血压、脉搏变化，急查血常规、输血(sh xu)2u、备血2u，给予止血、输血治疗。,第三十三页，共七十三页。,诊断(zhndun),处理(chl),重症肺炎(fi
16、yn)患儿恢复期上消化道反复大出血的原因,第三十四页，共七十三页。,院内会诊(hu zhn)意见,1.诊断引起上消化道出血原因应激性溃疡？贲门黏膜撕裂综合征？2.处理：短时间内血压急剧下降且不稳定，为进一步明确出血原因，根据病因，及时给予对症治疗，挽救患儿生命，与患者家属协商后，家属表示要求手术，遂决定急诊(jzhn)行剖腹探查术。,第三十五页，共七十三页。,手术(shush)治疗,2009-03-24 23：00 急诊手术查腹腔见：腹腔无积血及血凝块，肝胆胃及肠管表面无穿孔出血。切开胃前壁，见胃腔内大量积血及凝血块，探查全胃见胃壁弥散小出血点，未见溃疡(kuyng)及息肉。切开十二指肠降部，未见出血病变。,第三十六页，共七十三页。,手术(shush)方式？,第三十七页，共七十三页。,手术(shush)方式,术中诊断考虑应激性溃疡，决定行胃部分血管离断术。缝扎胃右动脉(dngmi)及胃左动脉(dngmi)分支。,第三十八页，共七十三页。,应激性溃疡无标准的理想术式，应以尽量减少手术打击而又能有效止血为原则。迷走神经(mzu-shng jng)切断、幽门成形及胃切开止血。胃除血管术。迷走