1、,内科学 第四篇 消化系统(xiohu xtng)疾病 第十九章 消化道出血 主讲 周毅,第一页，共九十四页。,课时安排：2节(下消化道出血(ch xi)自学)教学课型：理论课教学目的要求：掌握：诊断和治疗 熟悉：病因,第二页，共九十四页。,教学重点难点 重点：诊断和治疗 难点:止血方法(fngf)的选择教学手段：多媒体教学,第三页，共九十四页。,第十九章 消化道出血消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血,其下的消化道出血称为下消化道出血。上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。胃空肠(kngchng)吻合术后的空肠(k
2、ngchng)病变出血亦属这一范围。上消化道出血不包括：咽喉、口腔、鼻腔的出血。,第四页，共九十四页。,A型题:1.上消化道出血(ch xi)范围是 A.贲门以上出血 B.幽门以上出血 C.Treitz韧带以上出血 D.空回肠交界处以上出血 E.回盲部以上出血,第五页，共九十四页。,大量出血是指：在数小时内失血(shxu)量超出1000或循环血容量的，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。A型题:消化性大出血是指几小时内出血量多于 A.500ml B.750ml C.1000ml D.1250ml E.1500ml,第六页，共九十四页。,第一节 上消化道出
3、血一.病因(一)上消化道疾病 1.食管(shgun)疾病 食管炎 食管癌 食管损伤,第七页，共九十四页。,2.胃和十二指肠疾病 消化性溃疡 胃泌素瘤 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 胃血管异常:血管瘤、动静脉畸形(jxng)等 其他肿瘤：平渭肌瘤、淋巴瘤等,第八页，共九十四页。,A 型题 上消化道出血最常见的病因是:A.消化性溃疡 B.胆道疾病 C.急性糜烂性胃炎 D.贲门粘膜撕裂症 E.肝硬化食管静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂,第九页，共九十四页。,A型题消化性溃疡(kuyng)最常见的并发症是 A.出血 B.穿孔 C.电解质紊乱 D.癌变 E.幽门梗阻,第十页，共九十四页。,(二)门静脉
4、高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病(三)上消化道邻近器官或组织疾病(jbng)胆道出血 胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破裂 主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管,第十一页，共九十四页。,（四）全身性疾病(jbng)1.血管疾病 过敏性紫癜 动脉粥样硬化,第十二页，共九十四页。,2.血液病 血友病 血小板减少(jinsho)性紫癜 白血病,第十三页，共九十四页。,3.急性(jxng)感染流行性出血热 钩体病4.应急性溃疡,第十四页，共九十四页。,二.临床表现(一)呕血与黑粪 1.幽门以上出血:常有呕血 2.幽门以下出血:可有呕血 3.呕血颜色:咖啡渣样:经胃酸作用变成酸
5、性血红蛋白而呈咖啡色。鲜红 血块 4.粪便 黑便:柏油(biyu)样,有光泽 暗红或鲜红,第十五页，共九十四页。,(二)失血性周围循环衰竭 1.头昏、心慌、乏力、恶心、口渴 2.按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。3.突然起立(ql)发生晕厥、黑朦 4.皮肤湿冷：皮肤由于血管收缩和血液灌注不足 5.心率快、稳中有降压偏低 6.严重者:休克,第十六页，共九十四页。,(三)贫血和血象变化1.失血性贫血:HB RBC2.在出血(ch xi)后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3h一4h以上才出现贫血，出血(ch xi)后2472h血液稀释到最大限度。3.急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血
6、 后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞 性贫血。4.慢性失血:可出现小细胞性低色素性贫血5.出血24小时内:网织红细胞增加,第十七页，共九十四页。,血象正常值:男性 Hb 120160g/L女性 Hb 110150g/L 男性 RBC（45）1012/L 女性 RBC（3.55）1012/L 成人(chng rn)WBC（4.010.0）109/L成人 PLT（100300）109/L 网织红细胞计数 成人 0.005-0.015(0.5%-1.5%,平均1%)新生儿 0.02-0.06(2%-6%)绝对值（24-84）109/L,第十八页，共九十四页。,正色素性正细胞性贫血分为以下几种：
7、了解 1.骨髓反应正常的贫血，如急性失血后贫血、溶血性贫血等。2.骨髓增生不良性贫血，如再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍等。3.骨髓浸润性贫血，如肿瘤细胞浸润、骨髓纤维化、遗传性贮存疾病等。4.红细胞生成素的产生减少所致的贫血，如肾病(shn bn)、肝病、内分泌缺乏、营养不良、慢性疾病等。,第十九页，共九十四页。,4.慢性失血则呈:小细胞低色素性贫血:是指红细胞中的含铁血黄素低，所以低色素，同时细胞体积小，所以称为小细胞性。这种贫血大多数由于缺铁引起，所以要消除(xioch)病因，补充铁剂。上消化道大量出血2-5h，白细胞计数:（10-20）109/L，血止后23天恢复正常。但在肝硬化患者，
8、如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。,第二十页，共九十四页。,（四）发热 1.低热,3-5天后降至正常 大量出血后，多数病人在24小时内常出现 发热的原因:血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解 蛋白的吸收等因素(yn s)导致体温调节中枢的功能 障碍。,第二十一页，共九十四页。,（五）氮质血症:1.分类:分3类(新增加)(1)肠源性氮质血症:上消化道大量出血后，由于血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂 时增高,称为肠源性氮质血症。(2)肾前性氮质血症:是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过(l u)率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后
9、，血中尿素氮可迅速降至正常。,第二十二页，共九十四页。,(3)肾性氮质血症:是由于(yuy)严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害。临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况下，氮质血症往往持续4天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。2.尿素氮（BUN）：大多不超过14.3mmol/L,3-4天后降至正常。正常成人：空腹BUN为3.2-7.1mmolL(9-20mgd1)。,第二十三页，共九十四页。,三.诊断(zhndun)(一)上消化道出血诊断的确立 诊断依据:1.呕血 2.黑粪 3.失血性周围循环衰竭的临床表现 4.隐血试验强阳性
10、5.HB RBC 血细胞比容,第二十四页，共九十四页。,血细胞比容定义:血细胞占全血容积(rngj)的百分比值，称血细胞比容 血细胞比容正常值:男性约为4050 女性约为3748 由于血细胞中绝大多数是红细胞，故血细胞比容又称红细胞比容。,第二十五页，共九十四页。,1.呕血(u xu)与咯血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核、支扩、肺癌 消化性溃疡、肝硬化 肺炎、肺脓肿、心脏病 胃癌、胆道出血等出血前 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心症状 呕吐等出血方式 咯出 呕出，可为喷射状出血颜色 鲜红 暗红、棕红、鲜红血混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液酸碱反应 碱性 酸性黑便 无（吞下可有）有、柏油
11、样，可持续数日出血后痰 常有血痰数日 无痰性状,第二十六页，共九十四页。,2.排除口、鼻、咽喉部出血(ch xi)3.排除进食引起的黑粪:动物血 炭粉 铁剂 猪肝,第二十七页，共九十四页。,4.上消化道出血和下消化道出血的区别(1)黑便，上消化道的可能性大;(2)呕血或含血的物质，而且有返酸，烧心，上腹部不适症状,上消化道出血可能性大;(3)大便呈柏油样便多可能(knng)是上消化道出血，大便表面带鲜血多可能是下消化道出血;(4)大便常规加潜血：仅发现潜血+则多可能是上消化道出血，如果以RBC为主则多可能是下消化道出血。,第二十八页，共九十四页。,(二)出血严重程度估计和周围循环状态的判断(p
12、ndun)1.粪便隐血试验阳性:日消化道出血510ml 2.黑粪:日出血量50lOOml 3.呕血:胃内储积血量在250300ml 4.一次出血量不超过400ml，一般不引起全身症状。5.出血量超过400500ml，可出现头昏、心慌、乏力等全身症状。6.短时间内出血量超过l000ml，可出现周围循环衰竭表现。,第二十九页，共九十四页。,提示血容量明显不足 平卧位改为坐位:血压下降:下降幅度大于15-20mmHg 心率加快:上升幅度大于10次/分 严重大量(dling)出血,需积极抢险:收缩压低于90mmHg 心率大于120次/分 面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则已进入休克状态。,第三
13、十页，共九十四页。,（三）出血是否停止的判断：临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血，需及时处理：1.反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠呜音亢进；2.周围循环衰竭(shuiji)的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；3.血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,第三十一页，共九十四页。,(四)出血病因和部位诊断：1.临床与实验室检查提供的线索(1)有助于消化性溃疡诊断的线索 疼痛有慢性、周期性、节律性特点 出血前疼痛加剧 出血后减轻(jinqng)或缓解(2)有助于急性糜烂出血性胃炎
14、的线索 服用非甾体抗炎药 或应激状态,第三十二页，共九十四页。,（3）有助于食管胃底静脉曲张破裂的线索 病毒性肝炎史 血吸虫病(xu x chn bn)史 酗酒史 有肝病和门静脉高压临床表现 肝功能检查：A A/G 比值减小或倒置 WBC PLT,第三十三页，共九十四页。,2.胃镜检查 诊断上消化道出血:首选检查方法 急性(jxng)胃镜检查:在出血后24-48小时内进行检查,称急性胃镜检查.急性胃镜检查作用:判断是否继续出血 估计再出血的危险性 内镜下止血,第三十四页，共九十四页。,3.X线钡餐检查 多以胃镜取代 病变在十二指肠降段以下:有特殊诊断价值(五)预后估计 1.处理重点:如何(rh
15、)早期识别再出血及死亡危险性高的患者,第三十五页，共九十四页。,(2)提示预后(yhu)不良危险性增高的主要因素：486 大于60岁的高龄患者 有严重伴随症 心脏病 肺部疾病 肝脏疾病 肾功能不全脑血管意外 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位的出血(食管胃底静脉曲张 破裂出血)消化性溃疡伴有内镜下活动性出血,或近期 出血征象。,第三十六页，共九十四页。,四.治疗治疗的首要措施是:治疗原则1.积极(jj)控制出血;2.治疗原发病;3.必要时输血及手术治疗。,抗休克迅速(xn s)补充血容量,第三十七页，共九十四页。,急救措施包括：(一)一般(ybn)急救措施：患者采取平卧位，头偏向一侧
16、防吸入性窒息 吸氧 保持呼吸道通畅 烦躁不安者给予:安定 肌注 插入胃管，观察出血是否停止 禁食 密切观察生命体征 尽快补充血容量和纠正周围循环衰竭,第三十八页，共九十四页。,(二)积极补充血容量：1.查血型和配血 2.5%10%葡萄糖液静滴 3.平衡盐液静滴 4.输血:输浓缩红细胞或全血:对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血(xinxu)。5.主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。输血指征:改变体位出现晕厥、血压下降和心率增快 失血性休克 HB低于70g/L或血细胞比容低于25%,第三十九页，共九十四页。,血容量已补足的指征有下列几点(新增加)四肢(szh)末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压4kPa（30mmHg）；肛温与皮温差从3转为30ml/h；中心静脉压恢复正常（513cmH2O）。皮温测试方法 万用表的COM 部位:食指或中指:最敏感 测试时间1分钟,第四十页，共九十四页。,(三)止血措施 1.药物治疗(1)血管加压素硝酸甘油：静滴 作用:收缩内脏血管,减少(jinsho)门脉血流量,降低门脉压。5%GS 500m