1、眩晕和头晕(tu yn)诊治,成都中医药大学附属(fsh)医院神内杨旭红,第一页，共七十五页。,国内关于头晕/眩晕(xunyn)的概念,第二页，共七十五页。,国际上关于(guny)头晕/眩晕的概念,眩晕(vertigo)特异性症状，感觉环境在旋转，各方向(fngxing)皆有，头活动后加重2.失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难3.头重脚轻(lightheadedness)头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感4.晕厥前（pre-syncope或near faint)一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉Drachm
2、an DA，Hart CW.An approach to the dizzy patient.Neurology,1972,22:323334,第三页，共七十五页。,眩晕/头晕(tu yn)的概念,2008年国际耳神经协会的专家、西班牙耳鼻喉科协会和美国耳鼻咽喉和头颈外科学会（The AmericanAcademy of Otolaryngolog y-Head andNeck Surgery，AAO-HNS)的定义眩晕（vertigo），为一种运动错觉，包括自发性眩晕内在-外在眩晕，包括旋转感（多与半规管有关）、线样动感及倾倒感（多与耳石器有关）和诱发性眩晕（位置(wi zhi)/头动/直立
3、/视觉/声音/Valsalva动作等,第四页，共七十五页。,头晕（dizziness），为一种空间定向能力(nngl)受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉。包括自发性头晕和诱发性头晕（位置/头动/直立/视觉/声音/Valsalva动作等）；前庭-视觉症状（vestibulo-visual），为前庭病变或视觉与前庭系统相互作用所引起的视觉症状。包括外在眩晕/视振荡/视滞后/视倾斜/运动性视模糊,第五页，共七十五页。,姿势(zsh)性症状（postural），为维持姿势稳定有关的平衡症状。包括不稳/方向性倾倒/平衡性近乎跌倒/平衡性跌倒,第六页，共七十五页。,第七页，共七十五页。,眩晕(x
4、unyn)分类,中枢性眩晕周围性眩晕前庭神经(shnjng)在耳科划为中枢性，在神经(shnjng)科划为周围性,第八页，共七十五页。,头晕(tu yn)/眩晕的病因学,眩晕，通常是由前庭系统功能异常所引起，前庭周围性病因(bngyn)多见，最常见原因是良性发作性位置性眩晕和偏头痛相关性眩晕，其次是梅里埃病和前庭神经炎。前庭中枢性病因(bngyn)包括椎基底动脉系统缺血、肿瘤、脱髓鞘等。失衡，多由神经系统疾病引起，如视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。晕厥前，多由心血管系统引起，包括低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。头重脚轻等非眩晕性头晕症状最难描述和界定，与多种精神障碍
5、（抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）和内科疾病有关。,第九页，共七十五页。,眩晕(xunyn)的主要病因,眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显(mngxin)多于前庭中枢性者，占70-80%，是后者的45倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（15-25%）和梅尼埃病（5-10%）是最主要病因Lawson J,Fitzgerald J,Birchall J,et al.Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness.J Am Geriatr Soc.1999,47:12-17.Labuguen RH.Ini
6、tial evaluation of vertigo.Am Fam Physician,2006,73:244-251Halmagyi GM,Cremer PD.Assessment and treatment of dizziness.JNeurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134,第十页，共七十五页。,前庭(qintng)中枢性眩晕的病因,多样(du yn)但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现Sloane PD,Coeytaux R
7、R,Beck RS,et al.Dizziness:state of the science.Ann Intern Med,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.后循环梗死的临床表现分析.中华内科杂志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P,et l.Experience from a multidisciplinary dizzy clinic.Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K,Hoffman RM,Einstadter D.How common are various causes of
8、dizziness?A critical review.South Med J,2000,93：160,第十一页，共七十五页。,病史(bn sh)和床旁检查,第十二页，共七十五页。,症状(zhngzhung)特点,第十三页，共七十五页。,起病形式：突然起病多为前庭周围性病变，慢性或亚急性起病则多为前庭中枢性病变。症状(zhngzhung)程度和伴随自主神经症状：前庭周围性病变的眩晕程度多偏重且多伴明显的恶心、呕吐，而前庭中枢性者则偏轻且伴随自主神经症状轻或无.,第十四页，共七十五页。,病程(bngchng),第十五页，共七十五页。,发作(fzu)频度,单次发作者多为前庭神经元炎或血管(xugu
9、n)病；反复发作性眩晕应首先考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有神经系统其他表现的反复发作眩晕应考虑为TIA；反复发作性位置性眩晕应考虑BPPV。,第十六页，共七十五页。,伴随(bn su)症状,第十七页，共七十五页。,诱发(yuf)因素,第十八页，共七十五页。,眩晕(xunyn)/头晕的床旁检查,血压（双侧肱动脉(dngmi)血压、立卧位血压）神经系统常规体检听力检查：Weber、Rinne试验,第十九页，共七十五页。,眩晕(xunyn)/头晕床旁检查,眼震甩头试验 又叫头脉冲试验（HIT）眼球运动：平滑跟踪、扫视、VOR抑制位置试验Romberg及加强(jiqing)试验姿势和步态原地踏步（Fuku
10、da试验）和直线行走对推、对拉的姿势反应,第二十页，共七十五页。,关于(guny)眼震,自发性眼震：直视正前方静止物体产生的眼震凝视诱发性眼震：将视靶从病人双眼正前方向左、右、上、下等方向分别偏移30度。位置性眼震：头位变化(binhu)诱发出的眼震摇头诱发的眼震,第二十一页，共七十五页。,中枢性眼震的特点(tdin),第二十二页，共七十五页。,平滑(pnghu)跟踪,方法：双眼注视并跟随距离面前30-50cm的指尖或笔尖，视靶从患者一侧30度到另一侧30度，时间大约4-5秒。表现：眼球运动轨迹呈现齿轮样的扫视或明显的不对称。提示中枢病变（视觉皮层、额中上回、额叶眼球运动区、桥脑背外侧核、小脑
11、、前庭核或眼球运动核）注意：先天性眼震、老年人或应用(yngyng)精神类药物可干扰,第二十三页，共七十五页。,扫视(sosh)眼动,方法：双眼在位于两侧（或上下）30度的指尖等视靶来回迅速扫动表现：扫视过度或减慢提示(tsh)：中枢病变扫视过度小脑蚓部或小脑脚病变水平扫视减慢同侧桥脑旁中央网状结构病变垂直扫视减慢内侧纵束头端间质核病变，眼肌病变或苯二氮卓类、抗惊厥药,第二十四页，共七十五页。,前庭(qintng)眼反射抑制（VOR抑制）,方法：患者平举上肢、抱拳并伸出拇指，两眼紧盯拇指，头部、躯干以匀速同轴运动。表现：正常或周围前庭病变者，眼球始终固视于拇指；若转动过程中出现眼球扫视性动作，
12、则为阳性。提示：前庭中枢通路病变。临床意义同平滑跟踪(gnzng)试验。,第二十五页，共七十五页。,甩头试验(shyn)（HTT）,又叫头脉冲试验(shyn)（HIT）方法：患者面对检查者，紧盯检查者鼻尖并放松颈部，将患者头部快速转向一侧。表现：眼球不能紧盯目标而出现捕捉性的扫视动作提示：前庭周围性病变,第二十六页，共七十五页。,眼偏斜(pin xi)反应（OTR）,表现：患者在额状面出现头位倾斜、偏斜视（垂直方向上的眼球位置分离和眼球的旋转）提示：椭圆囊到桥脑下端之间病变，表现头倾斜向病灶侧，病变侧眼球下转外旋。-桥脑上端(shn dun)与中脑病变，头倾斜向病灶对侧，病灶对侧眼球下转外旋；
13、-小脑齿状核受累，朝向病灶对侧，否则相反。,第二十七页，共七十五页。,关于(guny)HINTS检查,包括(boku)三部分：HIT检查；自发性眼震（nystagmus）；眼偏斜（test of skew）。,第二十八页，共七十五页。,关于(guny)HITS,Kattah等研究发现，HINTS检查区分卒中的敏感性为100%，特异性为96%Stroke,2009,40:3504-3510.Chen等34研究表明，HIT阴性、中枢类型眼震、眼偏斜(pin xi)或者垂直平滑跟踪异常任何一项阳性提示中枢AVS，区分卒中的敏感性为100%，特异性为90%。J Neurol,2011,第二十九页，共七
14、十五页。,周围性眩晕(xunyn)与中枢性眩晕(xunyn)的鉴别,第三十页，共七十五页。,单次发作持续(chx)较长的眩晕,第三十一页，共七十五页。,后循环(xnhun)缺血（PCI）,后循环TIA及后循环梗死增加PCI来统称后循环TIA、后循环梗死的诊断，是因为有时候TIA和梗死不好(b ho)完全界定清楚,第三十二页，共七十五页。,PCI的临床(ln chun)特点,常见(chn jin)症状：头晕眩晕、肢体头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。后循环缺血的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态肢体共济失调、构音吞咽障碍、视野缺损、声嘶
15、、Homer综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现中国后循环缺血专家共识，2006,第三十三页，共七十五页。,单纯的头晕眩晕、晕厥、跌倒发作(fzu)或短暂意识丧失等很少由后循环缺血所致另一方面，血管源性孤立性眩晕值得警惕,第三十四页，共七十五页。,孤立(gl)性血管源性眩晕的识别,主要累及(lij)血管：小脑后下动脉,第三十五页，共七十五页。,第三十六页，共七十五页。,床旁检查是识别中枢性或血管源性的重要(zhngyo)手段,HINTS试验包括三部分(b fen)：HIT检查；自发性眼震（nystagmus）；眼偏斜（test of skew）。平滑
16、跟踪试验扫视眼动前庭眼反射抑制试验（VOR抑制试验）,第三十七页，共七十五页。,当患者具有以下特征时，需要考虑进行急性(jxng)脑部MRI扫描：,年龄较大，尤其伴有多重血管危险因素(yn s)，表现为自发、孤立性持续性的眩晕患者；任何自发、孤立性、持续性眩晕伴有变向凝视眼震或严重的姿势不稳；急性突发眩晕伴有突发头痛，尤其是枕部头痛；既往不存在梅尼埃病史，伴有脑血管危险因素且急性突发眩晕伴听力丧失者。,第三十八页，共七十五页。,位置(wi zhi)性眩晕,位置性眩晕病因，最常见为BPPV，其他包括前庭阵发症，第四脑室、脑干、桥小脑角或小脑肿瘤，偏头痛相关性眩晕等转颈后眩晕并非椎动脉受压表现，椎动脉受压后主要表现为意识障碍、双眼模糊。Neurology 2003；61：845-847,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation一般转颈动作包括转头，不能排除内淋巴刺激(cj)和视觉病变导致的眩晕横突孔骨质增生压迫椎动脉少见交感型一般不表现为孤立性眩晕，应当有交感神经受损的其