1、第十八章 抗精神失常药,psychotropic drugs,包括(boku):精神病，亦称精神分裂症（抗精神病药）抑郁症（抗抑郁症药）躁狂症（抗躁狂症药）焦虑症（抗焦虑症药、苯二氮卓类药治疗）,精神失常(shchng)：是由多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病,第一页，共三十六页。,第一节 抗精神病药,antipsychotic drugs,精神病又称精神分裂症，主要表现病人(bngrn)的思维、情感、行为发生异常，所谓“分裂”即病人(bngrn)的精神活动和行为与客观现实相脱离为主要特征。分为两型：型：以阳性症状（思维障碍、激越、幻觉、妄想等）为主型：以阴性状症（情感淡漠、主动性缺乏、疏远
2、社会、语言和活力等）为主。,第二页，共三十六页。,按其化学结构分为:1吩噻嗪类：氯丙嗪 2硫杂蒽类：泰尔登 3丁酰苯类：氟哌啶醇 4其他：五氟利多 本章述及药物大多(ddu)对型治疗效果好，对型则效果较差甚至无效。,第三页，共三十六页。,抗精神病作用(zuyng)机制,阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质通路D2样受体发挥(fhu)抗精神病作用.多巴胺(dopamine，DA)假说：脑内DA系统功能亢进与精神分裂症有关。迄今为止，只有脑内DA系统功能亢进学说比较成熟，得到认可。,第四页，共三十六页。,中枢神经系统的DA能神经通路：中脑皮质通路，与精神活动有关。中脑-边缘系统通路，与情绪、精神活动、本
3、能活动有关。药物的抗精神病作用与阻断以上二条(r tio)通路的DA受体有关。黑质纹状体通路，参与运动调节，与抗精神病药的锥体外系不良反应的发生有关。结节漏斗通路，调节内分泌功能，与抗精神病药引起体重增加、泌乳等有关。,第五页，共三十六页。,黑质(hi zh)纹状体通路,中脑(zhngno)大脑皮层通路,结节(ji ji)漏斗通路,中脑边缘叶通路,第六页，共三十六页。,一、吩噻嗪类（phenothiazines）,目前(mqin)国内临床常用的有氯丙嗪、氟奋乃静及三氟拉嗪等，以氯丙嗪应用最广。,第七页，共三十六页。,氯丙嗪氯丙嗪（chlorpromazine）又称冬眠灵（wintermin）【
4、体内过程】1.口服或肌注均易吸收，但食物、抗胆碱药影响其 吸收，F差异大，剂量个体化（相差(xin ch)10倍）。2.im吸收快，F是口服3-4倍，刺激性大，深部im。3.在肝代谢，由肾排。老年患者减量。,【药理作用及机制(jzh)】,1中枢神经系统(xtng)（1）抗精神病作用,第八页，共三十六页。,作用(zuyng)特点：正常人一次口服氯丙嗪100mg后，出现安定、镇静、感情淡漠和对周围事物少起反应，在安静环境中易诱导入睡。,精神病患者服用后，可迅速控制兴奋(xngfn)躁动症状。继续用药，可使幻觉、妄想、躁狂及精神运动性兴奋(xngfn)逐渐消失，理智恢复，情绪安定，生活自理。,第九页
5、，共三十六页。,机制：1.阻断中脑-边缘和中脑-皮层系统的D2样受体（发挥治疗作用）。2.阻断黑质纹状体以及结节漏斗通路通路的D2样受体（引起(ynq)锥体外系副作用和内分泌改变）,第十页，共三十六页。,(2)镇吐作用：氯丙嗪有较强的镇吐作用 小剂量：抑制延脑催吐化学感受区（CTZ,阻断D2）,大剂量：直接抑制呕吐中枢,但不能对抗前庭刺激引起(ynq)的呕吐（如晕动症），对顽固性呃逆（呃逆中枢在CTZ附近）有效。,(3)对体温调节的作用(zuyng):直接抑制体温调节中枢，使体温调节失灵，使体温随环境温度的变化而变化。在低温环境中，体温可降低至37度以下。,第十一页，共三十六页。,2对植物神经
6、系统的作用 无治疗意义，主要(zhyo)表现副反应。抗受体体位性低血压；抗M受体引起口干、便秘、视力模糊等副作用,3对内分泌系统的影响（抑制结节漏斗通路D2受体）：催乳素抑制因子释放 催乳素分泌,乳房(rfng)肿大、泌乳，乳癌禁用。促性腺激素释放 排卵延迟，闭经。生长激素 生长发育迟缓（儿童不用），治疗巨人症。,第十二页，共三十六页。,【临床(ln chun)应用】,1、精神分裂症,主要治疗I型精神分裂症，首选，用药 6w-6m显效，不根治，长期服药。II型无效。其他(qt)精神病：解除躁狂，妄想。,2、呕吐(u t)和顽固性呃逆,用于药物、多种疾病、妊娠等呕吐 顽固性呃逆刺激前庭呕吐（晕车
7、、晕船等）无效,第十三页，共三十六页。,3、低温(dwn)麻醉与人工冬眠,氯丙嗪加物理降温（冰袋、冰浴）可用于低温麻醉。氯丙嗪+异丙嗪+度冷丁 冬眠(dngmin)合剂。,可使患者深睡，体温、基础代谢及组织耗氧量均降低，增强患者对缺O2的耐受力，降低机体对伤害性刺激(cj)的反应性(“人工冬眠”)。用于严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热、甲状腺危象及低温麻醉等的辅助治疗。,第十四页，共三十六页。,【不良反应】,1、一般反应 中枢抑制症状(zhngzhung)；M受体阻断症状；受体阻断症状；眼压升高，青光眼禁用。局部刺激性较强，可用深部肌注；静脉注射可致血栓性静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖
8、溶液稀释后缓慢注射。为防止体位性低血压，应卧床休息12h。,2、锥体外系反应(fnyng)（30%）帕金森综合症（Parkinsoism）：表情呆板，肌张力增高，动作迟缓，肌肉震颤、流涎等；,第十五页，共三十六页。,静坐不能（akathisia)：1w发生，坐立不安，反复(fnf)徘徊（强迫症状）。急性肌张力障碍（acute dystonia)：多出现用药后15d。表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、呼吸运动障碍等。,机制：氯丙嗪阻断(z dun)黑质纹状体D2样受体所致；可用中枢抗胆碱药缓解（安坦）。,第十六页，共三十六页。,部分患者长期用药后还可引起一种特殊(tsh)而持久的运动障碍迟发
9、性运动障碍（tardive dyskinsia)，表现为口-舌-颊三联症：吸吮、舔舌、咀嚼不自主刻板运动及四肢的舞蹈样动作，停药亦难消失，抗胆碱药非但无效，反使症状加重，认为是D2受体长期被阻断受体数目或敏感性增加所致。氯氮平可缓解之。,3、精神异常：应与原有疾病鉴别(jinbi)，一旦发生立即减量或 停药。,4、惊厥与癫痫：有病史(bn sh)者慎用，必要时加抗癫痫药。,5、过敏反应 常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎。少数患者出现肝损害、黄疸、粒细胞减少，溶血性贫血及再障等，应立即停药，对症处理。,第十七页，共三十六页。,6、内分泌系统反应 长期用药可致内分泌系统功能紊乱，如乳腺增大、泌乳、闭经、
10、抑制儿童生长等。乳腺增生(zngshng)、乳腺癌患者禁用。,7、急性中毒 1-2g可 昏睡(hn shu)、低血压、休克。应立即停药，对症处理。,第十八页，共三十六页。,【药物(yow)相互作用及禁忌证】,1.氯丙嗪可增强其他中枢抑制药作用，联合使用时注意调整剂量。特别与吗啡、杜冷丁合用(hyng)时注意呼吸抑制和血压降低的问题。,2.抑制DA受体激动(jdng)药、左旋多巴的作用。,3.与肝药酶诱导剂合用时，应注意调整剂量。,禁忌证：癫痫及惊厥史者、青光眼、乳腺增生症和乳腺癌患者禁用；冠心病患者慎用。,第十九页，共三十六页。,其它吩噻嗪类 奋乃静：治疗慢性氯丙嗪，心血管、肝、造血统副作用少
11、。氟奋乃静、三氟拉嗪 镇静弱，有兴奋激活作用，抗幻觉妄想，能改善退缩、情感淡漠。适用于偏执(pin zh)型和慢性。硫利达嗪 抗幻觉妄想 氯丙嗪，锥体外系副作用少见，镇静作用强。,第二十页，共三十六页。,二、硫杂蒽类(thioxanthenes)泰尔登(tardan)又名氯丙硫蒽(chlorprothixene)作用：抗分裂症、抗幻觉、妄想氯丙嗪。抗胆碱与抗肾上腺素作用较弱，不良反应轻，锥体 外系症状少。应用：用于伴焦虑或抑郁的精神分裂症、焦虑性神经官能症、更年期抑郁症等。,第二十一页，共三十六页。,三、丁酰苯类(butyrophenones)氟哌啶醇(haloperidol)阻断D2样受体强
12、，是氯丙嗪30倍 1.有很强的抗精神病作用，抗躁狂、幻觉(hunju)、妄想强，疗效显著，常用于治疗以兴奋、幻觉、妄想为主的精神分裂症和躁狂症。2.镇吐较强。3.锥体外系反应强、多见，高达80%。,第二十二页，共三十六页。,氟哌利多（droperidol）作用特点：作用与氟哌啶醇基本相似。临床主要用于增强镇痛药的作用。神经阻滞镇痛术：与芬太尼配合使用，使病人处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚，对环境淡漠，被称为神经阻滞镇痛术。用于小手术麻醉（如烧伤(shoshng)清创、窥镜检查、造影等），其特点是集镇痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体。也可用于麻醉前给药、镇吐、控制精神病人的攻击行为。
13、,第二十三页，共三十六页。,四其他类 氯氮平：1周见效（快，强），改善阳性、阴性症状（对情感淡漠、思维障碍差）应用：其他药无效，或锥体外系过强者，可为首选药。机制：选择性阻断D4(抗精神病)，对D2，D3无亲和力（无锥体外系作用）；新近报道，其也能阻断5HT2A受体（有5HT-DA受体阻断药之称）。不良反应：无锥体外系 及内分泌方面的不良反应，可引起粒细胞减少，致畸。五氟利多：长效，服药1次/周，疗效相似氟哌啶醇，镇静(zhnjng)弱，适用于急、慢性病。舒必利：锥体外系反应轻微，无明显镇静。难治病例常有效，也治疗抑郁症。其镇吐强大，可作中枢性止吐药。,第二十四页，共三十六页。,第二节 抗躁狂
14、症药躁狂(zo kun)抑郁症:躁狂症及抑郁症均属情感性精神障碍。,病因 单胺学说：5-HT（共同基础）-NA躁狂（情绪高涨，联想(linxing)敏捷，活动增多）；NA抑郁（情绪低落，言语减少，精神运动迟缓，常自责，甚至自杀）。凡能提高中枢5-HT功能，降低NA功能抗躁狂症凡能提高中枢5-HT功能，提高NA功能抗抑郁症,第二十五页，共三十六页。,碳酸锂（lithium carbonate）,药理作用 是治疗躁狂症的首选药。对正常人精神活动几无影响，对躁狂(zo kun)发作疗效显著（主要是锂离子发挥药理作用）。NA；5-HT。,【体内(t ni)过程】口服吸收快而完全，24h血浓达峰。进入中
15、枢慢，80%由肾排，缺钠易蓄积中毒（在近曲小管与Na+竞争重吸收，摄钠，促其排泄）。,第二十六页，共三十六页。,机制 1、抑制神经末梢Ca+依赖性NA和DA释放；促进神经细胞对NA的再摄取，增加(zngji)其转化和灭活，从而使突触间隙中NA浓度降低。2、增加色氨酸摄取，促进5-HT的生成和释放，使突触间隙中5-HT浓度增加，锂能使5-HT受体敏感化。3、抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系统中磷酸酶的作用，阻抑三磷酸肌醇（IP3）和二酰甘油（DAG）的信使作用（躁狂症时此系统作用明显增加）。,第二十七页，共三十六页。,应用 主要用于躁狂症：80%有效 对精神分裂症兴奋躁动也有效(3)躁狂抑郁症（对抑郁有
16、时有效情绪稳定药）不良反应常见：胃肠反应、震颤、口干、多尿。（锂盐安全范围小，治疗有效浓度约为0.81.5mmol/L，超过2mmol/L即可出现中毒。）中毒：主要为中枢(zhngsh)症状，意识障碍、昏迷处理：中毒时无解毒药。静脉注射NS可加速锂的排泄，必须监测血锂浓度。,第二十八页，共三十六页。,第三节 抗抑郁症药 一、三环类抗抑郁药 属非选择性单胺摄取抑制药，抑制NA,5-HT再摄取，突触间隙(jin x)递质。常用药物：米帕明、阿米替林、多塞平等。,第二十九页，共三十六页。,米帕明（丙咪嗪）第一代药物，作用弱，在肝脏的代谢物地昔帕明，作用强。【作用】1.中枢神经系统 对正常人：不提高情绪，抑制作用（嗜睡、精神不 集中，思维能力）；对抑郁者：提高情绪，抗抑郁 机制：抑制中枢突触前膜摄取5-HT、NA。2植物神经系统：抗M-受体，引起阿托品 样作用。3心血管：抑制心脏（奎尼丁样作用），血压降低、心律失常（抑制多种心血管反射以及心肌(xnj)NA再摄取有关）,第三十页，共三十六页。,临床应用 各型抑郁症：对内源性、更年期及反应性抑郁症疗效较好，精神分裂症抑郁差，起效慢（2-3周）对强