1、第三章 外科病人的体液(ty)失调,长江大学(dxu)临床医学院 外科教研室,第一页，共六十七页。,第一节 概述 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体(jt)正常代谢和各器官功能正常运行的基本保证。,第二页，共六十七页。,体液(ty)的组成,体液(ty),细胞(xbo)外液（20%）,细胞内液（男40%，女35%）,组织间液,血浆（5%）,功能性细胞外液,非功能性细胞外液,第三页，共六十七页。,功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，有着很大的作用(zuyng)。故又称为功能性细胞外液。无功能性细胞外液：有一小部分的组
2、织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用甚小，故又称无功能性细胞外液。,第四页，共六十七页。,离子(lz)：细胞外液中主要 阳离子:Na 阴离子 CI HCO3 蛋白质 细胞内液中主要 阳离子 K Mg 阴离子:HPO4,2+,2-,第五页，共六十七页。,一、体液平衡和渗透压调节体液及渗透压的稳定是由神经(shnjng)-内分泌系统调节的1.体液渗透压的稳定:神经内分泌系统2.血容量的恢复和维持:肾素醛固酮系统,第六页，共六十七页。,第七页，共六十七页。,二、酸碱平衡的维持 机体正常的生理活动和代谢功能(gngnng)需要一个酸碱度适宜的体液环境，血浆
3、动脉为7.400.05维持酸碱平衡 1缓冲系统 HCOHCO 2肺系统 CO排出 3肾系统 NaH 交换，排HCO 重吸收排出尿酸化排,第八页，共六十七页。,三、水、电解质、酸碱平衡在外科的重要性1手术方面(fngmin)围手术期的体液平衡是手术成败的基本保证2急危重症忽视水电平衡即易发生MODS 3伴内科慢性疾病，水电平衡难维持更容易出现术后并发症,第九页，共六十七页。,第二节 体液代谢的失调 体液平衡(pnghng)失调表现为三个方面，即容量失调、浓度失调和成分失调1容量失调：等渗体液的丢失或增加2浓度失调：细胞外液中的水分减少或增加3成分失调：除细胞外液钠外，其他离子的减少或增加,第十页
4、，共六十七页。,一、水和钠的代谢(dixi)紊乱（脱水）,定义：细胞外液的容量(rngling)不足称为脱水，因体液容量取决于水的多少 又称缺水。,第十一页，共六十七页。,分类 根据钠在脱水过程中的含量分为：等渗性缺水（又称急性(jxng)缺水，混合性缺水）血钠浓度 渗透压无明显改变的细胞外液减少，外科病人最常见。低渗性缺水（又称慢性缺水，继发性缺水）血钠浓度低 渗透压低的细胞外液减少高渗性缺水（又称原发性缺水）血钠浓度高 渗透压高的细胞外液减少,第十二页，共六十七页。,病因(bngyn),1等渗性脱水：消化液急性(jxng)丢失 体液丧失在感染区或软组织内3高渗性脱水：摄入水分不够 水分丧失
5、过多,2低渗性脱水：胃肠道消化液持续丢失 大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂 等渗性脱水补水(b shu)过多,第十三页，共六十七页。,脱水的常见(chn jin)原因,第十四页，共六十七页。,细胞(xbo)内液外移,尿量,血循环量,入血循环,肾血管(xugun)收缩,血管(xugun)收缩,细胞外液容量,细胞内、外液缺水,重要器官功能衰竭MODS,病理生理,主供心、脑、肺、肝等血供,死亡,第十五页，共六十七页。,临床表现表现与细胞外液的丢失多少、血钠的改变程度、发生的快慢(kuimn)有关1中枢神经系统 等渗性 体液丢失 6%淡漠、嗜睡、休克低渗性 头晕、视觉模糊 软弱乏力高渗性 烦躁不安、躁
6、狂、谵妄、昏迷,第十六页，共六十七页。,临床表现,2胃肠系统等渗性 恶心、厌食 呕吐 腹胀低渗性 恶心 呕吐 舌边齿痕高渗性 口渴、唇舌(chnsh)干燥 唾液少,第十七页，共六十七页。,临床表现,3心血管系统(xtng)等渗性 浅静脉萎陷 心率加快 低血压、休克低渗性 脉软弱 血压不稳高渗性 心率加速 血压偏低,第十八页，共六十七页。,临床表现,4其他(qt)等渗性 尿少 皮肤弹性弱，尿比重增高低渗性 尿少 尿钠减少，尿比重降低高渗性 体温增高 口唇皮肤干燥 尿少 尿比重增高,第十九页，共六十七页。,诊断1病因调查分析 2临床观察指标(zhbio)中枢、胃肠、心血管、其它。3实验室检查 RB
7、C压积、RBC计数、H高于正常值 正常值135145/L 低渗 135/L 高渗 150/L 等渗 135150/L,血钠测定(cdng),第二十页，共六十七页。,预防 积极(jj)处理和治疗原发病是防治缺水的最根本措施，如肠梗阻。,第二十一页，共六十七页。,治疗1原则：缺什么(shn me)？补什么(shn me)。2基础需要量,钠：45g钾：34g,第二十二页，共六十七页。,3 缺水后需要的额外液体(yt)补充量 水补充量=RBC压积（测定值正常值)体重（K）0.2 根据临床症状 中度缺水=体重 5%重度缺水=体重 7%根据医嘱和护理记录单 胃肠减压量、引流管量、尿量、排汗量、敷料渗出量等
8、估算,第二十三页，共六十七页。,4调整(tiozhng)血钠需要量低渗缺水钠盐需要量（）=（血钠正常值测定值）体重 0.6（女0.5）（1克氯化钠约等于 17 和）高渗缺水补水量（ml）=（血钠测定值正常值）mmol/L 体重Kg K K为常数 男=4 女=3 婴儿=5,第二十四页，共六十七页。,5补液中的注意事项防治缺水 能经胃肠道最好且安全 其次静脉 根据计算的液体要参考病人的全身情况选择剂型和速度输液量 第一个24小时输日基础(jch)需要量+1/2额外需要量第二个24小时再输当日基础需要量+剩余1/2额外量补液过程中 要同时兼顾低钾血症、酸中毒等的治疗,第二十五页，共六十七页。,水过多
9、,是指由于水分摄入超过排出，造成体液，主要是细胞外液的容量(rngling)过多，又称水中毒。血浆水分相对较多而血钠浓度降低，故又称稀释性低钠血症。,第二十六页，共六十七页。,原因(yunyn),1、抗利尿激素分泌过多，接受过多的静脉输液。2、肾功能不全，接受过多的静脉输液。3、低渗性脱水晚期由于胞外液低渗，细胞外液向细胞内转移。可造成(zo chn)细胞内水肿，如此时输入大量水分就可引起水中毒。,第二十七页，共六十七页。,临床表现和诊断(zhndun),主要表现为循环负荷过重和中枢神经(zhngshshnjng)系统的症状。,第二十八页，共六十七页。,中枢神经系统(xtng)症状,脑症状出现
10、最早而且突出，可发生(fshng)各种神经精神症状，严重者可因发生(fshng)脑疝而致呼吸心跳骤停。,第二十九页，共六十七页。,预防(yfng)和治疗,预防重于治疗。治疗主要运用(ynyng)脱水利尿剂。,第三十页，共六十七页。,二、体内(t ni)钾的异常,（一）低钾血症 定义(dngy)：血清K3.5mmol/L引起的以肌细胞功能障碍为主的病症，称为低钾血症,第三十一页，共六十七页。,病因1.长期禁食、进食量不足2.补液超过4天未补钾3.呕吐、持续胃肠减压(jin y)、小肠瘘等4.钾从肾排出过多5.钾向细胞内转移,第三十二页，共六十七页。,临床表现1、肌无力 四肢软弱无力，逐渐躯干和呼
11、吸肌2、肠麻痹 厌食、恶心呕吐、腹胀肠蠕动消失(xiosh)3、神经系统 腱反射减退或消失，软瘫4、心脏传导阻滞和节律异常 典型心电图早期T波降低、变宽、变平或倒置随后ST段降低，QT间期延长、U波,第三十三页，共六十七页。,诊断 根据缺钾病史(bn sh)、临床上肌无力、胃肠道 症状、心电图改变、血钾3.5mmol/L。,第三十四页，共六十七页。,治疗1、积极治疗原发病，减少或中止(zhngzh)钾继续丢失2、补钾 口服氯化钾 12g/天；静滴10%氯化钾：每500ML液体加入 1015ml，日量68g。,第三十五页，共六十七页。,注意事项（）口服安全；（）静脉补钾：浓度不过（0.3%）；速
12、度不过快（60gtt/min），严禁静推；量不过大（36g/d,最多68g/d）；见尿补钾（40ml/h）；大量补充钾盐时最好(zu ho)作心电图监测。,第三十六页，共六十七页。,（二）高钾血症 定义：血清钾5.5mmol/L称为高钾血症，是一种短时间内可危及生命的体液(ty)失衡,第三十七页，共六十七页。,病因 进入体内的钾量过多 肾排钾功能减退(jintu)细胞内钾移出 缺氧、溶血、酸 中毒、重度感染、创伤,第三十八页，共六十七页。,临床表现 早期:模糊或淡漠、感觉(gnju)异常、四肢软弱 严重:皮肤苍白、低血压、湿冷、心跳缓慢、心律不齐甚至骤停心电图 T波高而尖、QT间期延长、QRS
13、波增宽、PR间期延长,第三十九页，共六十七页。,诊断(zhndun)根据高钾病史，尤其有肾功不全 有神志和心功能表现心电图改变 血钾5.5mmol/L,第四十页，共六十七页。,治疗 1、立即停用一切含钾的溶液、药物和食物 2、排除体内蓄积的钾 使钾暂时转入细胞(xbo)内 阳离子交换树脂的应用 透析疗法 抗心律失常 10%葡萄糖酸钙20ml静滴,第四十一页，共六十七页。,三、低钙血症,当血清钙降低（2mmolL，正常值为2.252.75 mmolL）引起神经(shnjng)肌肉兴奋性增高的症状称低钙血症。,第四十二页，共六十七页。,病因(bngyn),急性(jxng)重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、
14、甲状旁腺功能减退、胰瘘或小肠瘘。,第四十三页，共六十七页。,临床表现和诊断(zhndun),主要表现为神经肌肉的兴奋性增加，根据病因(bngyn)和临床表现，血清钙低于正常，可确诊。,第四十四页，共六十七页。,预防(yfng)和治疗,积极(jj)治疗原发病，并补充钙剂。,第四十五页，共六十七页。,第三节 酸碱平衡(pnghng)的失调,第四十六页，共六十七页。,一、代谢性酸中毒最为常见，由于酸性物质的积聚或产生过多，或体内(t ni)HCO3丢失过多（正常值为24 mmol/L）,第四十七页，共六十七页。,PH7.45 代谢性碱中毒 体内HCO3增加 呼吸性碱中毒 体内pCO2减少如果同时存在
15、(cnzi)上述两种酸碱失调，称为混合性酸碱平衡失调,第四十八页，共六十七页。,病因(bngyn),（）碱性(jin xn)消化液丢失（）酸性物质过多（）肾功能不全,第四十九页，共六十七页。,临床表现,呼吸深而快 RR 4050次/分 酮味（烂 苹果味）疲乏、眩晕、嗜睡、烦躁面色潮红(chohng)、RH下降 BP偏低严重神志不清、昏迷对称性肌张力减退、腱反射减弱,第五十页，共六十七页。,诊断病史、临床、血气分析PH7.35HCO325mmol/L（代偿(di chn)期PH可正常，但PCO2、HCO3、BE均降低。）,第五十一页，共六十七页。,治疗:解除病因和纠正缺水轻度酸中毒一般(ybn)
16、不需治疗5%NHCO3需要量（）=（CO2-CP正常值-测定值）2.24体重0.5,第五十二页，共六十七页。,二、代谢性碱中毒,1.病因:酸性胃液丢失过多 碱性(jin xn)药物使用过多 使用利尿剂后 缺钾,第五十三页，共六十七页。,2.临床表现:呼吸变浅变慢 嗜睡、谵妄(zhnwng)、神经错乱 严重时昏迷,第五十四页，共六十七页。,3.诊断:病史、临床、血气(xuq)分析a.PH7.45 b.HCO3 25mmol/L（代偿期PH可正常，但HCO3、BE增高）,第五十五页，共六十七页。,4.治疗:因丢失胃酸过多或使用(shyng)利尿剂引 起先输等渗盐水，当尿量40mL/h，测定CI、K，根据测定值决定是否补充KCl 酸需要量（mmol）=（Cl正常值测定值）体重 0.2=（HCO3测定值-正常值）体重0.4,第五十六页，共六十七页。,5.注意事项:按公式(gngsh)计算出的需要量一般第一天只给1/2量,第五十七页，共六十七页。,呼吸(hx)性酸中毒,因肺泡通气功能障碍，不能有效排出体内生成(shn chn)的CO2，使体内CO2蓄积造成PCO2增高，PH值降低，称呼吸性酸中毒