1、第十三章 利尿药,第一页，共四十七页。,利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾脏，减少肾小管对电解质(Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等)和水分(shufn)的重吸收,促进其排出,增加尿量，消除水肿的药物。用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等。,定义(dngy):,第二页，共四十七页。,肾单位(dnwi),近曲小管,髓袢,远曲小管,集合(jh)管,皮质(pzh),髓质,第三页，共四十七页。,尿液生成(shn chn)的环节,肾小球的滤过形成(xngchng)原尿肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管分泌（终尿）,第四页，共四十七页。,第五页，共四十七页。,1.肾小球的
2、滤过(l u),血液流经肾小球，形成原尿。每日原尿180L，尿量1-2L。影响原尿量的主要因素：肾血流量和有效滤过压。由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，肾小球率过滤明显下降而引起(ynq)少尿时，应增加肾脏血流量。多巴胺，氨茶碱，强心苷常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。,第六页，共四十七页。,2.近曲小管,Na+经被动转运、Na+-H+交换至上皮细胞，再经Na+泵主动(zhdng)转移至组织间液。H+来源于CO2和H2O在碳酸酐酶作用下生成的H2CO3。碳酸酐酶抑制药因以下各段对Na+、H2O重吸收有代偿性增加，HCO3-排出增加易致代谢性酸中毒，近曲小管不是利
3、尿药产生利尿作用的主要部位。,Na+,第七页，共四十七页。,3、髓袢降支细段,该段上皮细胞对水通透(tn tu)，对Na+和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。,第八页，共四十七页。,3、髓袢升支粗段,存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白(dnbi)，Na+泵是同向转运的驱动力 K+形成再循环。Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。,第九页，共四十七页。,髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释(xsh)和浓缩,肾对尿液的稀释功能:当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质(rngzh)的净水。肾对尿液的浓缩功能:由于NaCl等重吸收到组织间液，形成肾髓
4、质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。,髓质,第十页，共四十七页。,4、远曲小管近端,存在(cnzi)Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细胞 内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。Ca2+在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，再经Na+-Ca2+交换转运到细胞间液。,第十一页，共四十七页。,5、远曲小管远端与集合(jh)管,主细胞：K+-Na+交换A型插入细胞：H+-Na+交换受醛固酮的调节：促进H+-Na+交换。促进Na+通道转运蛋白合成，促进Na+向细胞内转运。激活Na+泵，促进K+-Na+交 换。只有在抗利尿激素A
5、DH存在下，集合管才对水通透(tn tu)（通过水通道蛋白）。,H+,+NH3,NH4+,第十二页，共四十七页。,利尿药的分类(fn li),高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运。呋塞米中效利尿药：作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向转运。氢氯噻嗪低效利尿药：作用于远曲小管远端和集合管，包括Na+通道(tngdo)阻滞药和醛固酮受体拮抗药。螺内酯,第十三页，共四十七页。,利尿药的分类(fn li),第十四页，共四十七页。,高效利尿药呋塞米（呋喃(fnn)苯胺酸、速尿）,常用(chn yn)利尿药,体内过程 作用快而短暂，口服约30分钟起效
6、，1-2小时达高峰，作用维持约6-8小时；静脉注射约5-10分钟起效，0.5-1.5小时达高峰，维持4-6小时。t1/2约1h，以原形从肾小管分泌。肝肾(n shn)功能不全时t1/2可达10h，个体差异大。剂量个体化。,第十五页，共四十七页。,药理作用与机制(jzh),1.利尿作用迅速、强大而短暂作用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白(dnbi)，抑制NaCl的重吸收使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。Cl-的排出增加，易致低氯性碱中毒。尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。较少发生低钙血症,第十六页，共四十七页。,2.扩血管作用扩张
7、小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。扩张小静脉，减轻(jinqng)心脏负荷，减轻(jinqng)肺水肿。,第十七页，共四十七页。,严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效(wxio)的顽固性水肿和严重水肿。急性肺水肿和脑水肿的急救：为首选药物肺水肿（左心衰所致）：利尿回心血量左室充盈度心脏前负荷扩血管外周阻力心脏后负荷脑水肿：利尿后机体大量失水血液浓缩血浆渗透 压消除脑水肿,临床(ln chun)应用,第十八页，共四十七页。,急慢性肾功能衰竭：急性肾衰：“冲洗”肾小管，减少肾小管的萎缩坏死扩张血管肾血管阻力肾小球滤过率慢性肾衰使尿量“排毒”肾脏阻塞性病变：“冲洗”加速(ji s)有毒
8、物质的排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。高血钾症及高血钙症,第十九页，共四十七页。,不良反应,水电解质紊乱 可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁.耳毒性 长期大剂量静注，可出现耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，甚至可致永久性耳聋。与水杨酸类、氨基苷类抗生素，可加重耳毒性。尤其是对小儿的损害(snhi)，由于小儿不会叙述，要特别引起注意。例：小儿急性肺炎伴心衰，用氨基糖苷类抗生素、水杨酸类、呋塞米，则可出现耳毒性。,第二十页，共四十七页。,高尿酸血症、高氮质血症、高血糖：尿酸与依他尼酸在肾小管竞争分泌，使尿酸排出；血容量尿酸经肾
9、小球滤过。可加重痛风病人的症状。肾小球滤过尿素氮排出高氮质血症。抑制胰岛素的分泌，减少外周组织对葡萄糖的利用血糖胃肠道反应过敏反应：对磺胺过敏者禁用呋塞米（为磺胺类衍生物）。主要表现为药热、皮疹(pzhn)（用药5-6天出现）及骨髓抑制。,第二十一页，共四十七页。,药物(yow)联合应用,增加强心苷对心脏的毒性与氨基糖苷类合用可加重耳毒性与第一、二代头孢菌素(tu bo jn s)合用，加重肾毒性与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血与糖皮质激素合用易致低血钾,第二十二页，共四十七页。,布美他尼,起效快、作用强、毒性(d xn)低、用量小扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。排钾作用小于呋
10、塞米耳毒性最小,第二十三页，共四十七页。,中效利尿药噻嗪类、噻嗪样利尿药,(氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药)噻嗪类利尿药口服吸收良好，在体内不被代谢(dixi)，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。,第二十四页，共四十七页。,药理作用,1.利尿作用 较快、较强 中等强度利尿作用远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统影响尿的稀释功能而利尿不影响尿的浓缩过程轻度(qn d)抑制碳酸酐酶，抑制-Na+交换促进K排出，致低血钾促进Mg排出，致低血镁促进Ca重吸收，产生高钙血症,第二十五页，共四十七页。,2.降压作用 利尿血容量血压 血管对儿茶
11、酚胺的敏感性血压3.抗尿崩症 尿崩症是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足(中枢性或垂体性尿崩症)，或肾脏对ADH反应缺陷(又称肾性尿崩症)而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。抗尿崩症机理(j l)可能为：抑制磷酸二酯酶cAMP远曲小管和集合管对水的通透性水重吸收 大量排尿血浆渗透压渴感饮水尿量,第二十六页，共四十七页。,临床(ln chun)应用,1.轻、中度水肿:是轻中度心源性水肿首选利尿药。肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不全者慎用。对肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨升高。2.高血压治疗高血压的基础药物之一。对轻、中型高血压，单用利尿药即可控制血压；多与其它降
12、压药（如扩血管药肼苯哒嗪等），以增强疗效(lioxio)，减少副作用。,第二十七页，共四十七页。,3.尿崩症：轻型，减少尿崩患者的尿量，重型(zhngxng)疗效差。4.特发性高钙尿症、骨质疏松和肾结石。,第二十八页，共四十七页。,不良反应,1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还引起高血氨，肝硬化患者慎用。2.高尿酸、高血糖及高脂血症：长期用药可致。3.加重肾功能不良。由于肾小球滤过率血尿素氮高氮质血症4.过敏（偶见）粒细胞及血小板减少(jinsho)，与磺胺类有交叉过敏反应。,第二十九页，共四十七页。,噻嗪样利尿药,氯噻酮利尿强度与氢氯
13、噻嗪相当，但维持时间长，对碳酸酐酶抑制作用强。可致畸胎，还可引起男性性功能减弱(jinru)。吲达帕胺(寿比山)利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，对糖耐量及血脂无影响，是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。,第三十页，共四十七页。,弱效利尿药(Na-K交换(jiohun)抑制剂),留钾利尿药螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用(zuyng)于远曲小管远端和集合管。氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断Na+通道，减少Na+的重吸收。,第三十一页，共四十七页。,螺内酯（安体舒通）,药动学 有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。利尿作用(zuyng)慢、弱、久。用药1天起效，
14、3-4天达高峰，停药后可维持1周。可口服。,第三十二页，共四十七页。,螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出(pi ch)，减少K+的排出。,作用(zuyng)机制,第三十三页，共四十七页。,用途 水肿：对醛固酮增高(znggo)所致的水肿（如肝硬化腹水、肾病综合征）效好，对心性水肿也有效，对肾性水肿效差。常作为配伍药与其它类利尿药合用。原发性醛固酮增多症：表现为粘液性水肿，以脸、头颈部为主。不良反应1.高血钾2.胃肠道反应3.中枢神经系统反应4.性激素样作用5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。,第三十四页，共四十七页。,氨苯蝶啶、阿米洛
15、利,二者结构不同但作用(zuyng)相同。作用和用途作用于远曲小管远端及集合管上的Na+通道，阻滞Na+的再吸收，抑制K+-Na+交换，使Na+和水排出增加，同时伴有血钾升高。单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。,第三十五页，共四十七页。,不良反应常见消化系统症状(zhngzhung)；长期服用可引起高血钾症；氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。,第三十六页，共四十七页。,乙酰唑胺（acetazolamide）,作用及机制作用于近曲小管，抑制(yzh)碳酸酐酶，临床较少作为利尿药用。抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压
16、。用于青光眼和脑水肿的治疗。不良反应嗜睡、面部和四肢麻木感，低血钾、代谢性酸中毒等。,第三十七页，共四十七页。,药物(yow),抑制Na+-K+-2Cl-共同(gngtng)转运系统,髓袢升支粗段,呋噻米 布美他尼依他尼酸,噻嗪类吲哒帕胺,远曲小管近端,螺内酯 氨苯喋啶阿米洛利,远曲小管远端及集合(jh)管,竞争醛固酮受体或阻滞Na+通道，抑制K+-Na+交换,抑制Na+Cl-共同转运系统,主要作用部位,机 制,第三十八页，共四十七页。,第三十九页，共四十七页。,临床应用(yngyng)原则,心源性水肿：轻、中度(zhn d)宜选用噻嗪类，重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。,第四十页，共四十七页。,临床应用(yngyng)原则,4.急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿。对脑水肿与甘露醇合用，可明显降低颅内压。5.急性肾衰竭：早期应用高效利尿药，通过利尿及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩(wi su)和坏死。,第四十一页，共四十七页。,利尿药