1、病例对照(duzho)研究 Case control study,1,第一页，共五十六页。,讲课(jing k)提纲,2,第二页，共五十六页。,概念病例对照研究是一种常用于探索病因的分析性流行病学研究方法；通过对一组患有某种疾病人群(病例组)和一组或几组未患该病的对照人群(对照组)既往暴露于某个或某些可能危险因素(或保护因素)频率的比较，来考察这些因素是否与该病存在(cnzi)联系及联系的程度。,第一节 病例对照(duzho)研究的基本原理,3,第三页，共五十六页。,设计(shj)原理,Time,Now,4,第四页，共五十六页。,表2 病例(bngl)对照研究资料分析表,5,第五页，共五十六页
2、。,1、分析性研究，属观察法2、回顾性研究3、时间顺序：从“果”“因”4、通常不能够(nnggu)确证因果关联,特点(tdin),6,第六页，共五十六页。,第二节 病例对照(duzho)研究的设计类型,7,第七页，共五十六页。,病例与对照(duzho)不匹配,在病例和对照人群中，分别(fnbi)抽取一定量的研究对象，一般对照数目应等于或多于病例人数。,8,第八页，共五十六页。,病例与对照(duzho)匹配,匹配（matching）就是要求对照组在某些因素或特征上与病例组保持相同，目的是进行两组比较时排除匹配因素的干扰(gnro)。如以年龄做匹配因素。,9,第九页，共五十六页。,匹配(ppi)方
3、式,频数匹配：又称为(chn wi)群体匹配，即在选择好一组病例之后，在选择对照组时要求其某些特征或变量的构成比例与病例组的一致（即在两组的总体分布一致）。例如性别、年龄构成一致，具体做法上类似分层抽样。如病例组中男女各半，65岁以上者占1/3，则对照人群也是如此。,10,第十页，共五十六页。,匹配(ppi)方式,个体匹配：就是以病例和对照的个体为单位进行匹配。选择少数几个特征或变量(binling)方面与病例一致的一个或几个对照者组成一个计数单位或计数和分析单位。一个病例匹配一个对照的（即1:1匹配）一般称为配对。,11,第十一页，共五十六页。,病例(bngl)对照研究采用匹配的目的,提高研
4、究(ynji)效率，表现为每一研究(ynji)对象提供的信息量的增加。其次，在于控制混淆因素的作用。所以匹配的特征或变量必须是已知的混淆因子，至少也应有充分的理由这样怀疑，否则不应匹配。,12,第十二页，共五十六页。,匹配(ppi)过头,匹配过头：把与结局(jij)变量关联性很强的独立变量作为匹配因素或条件，从而低估了真实病因的作用，称为匹配过头。因为一个因素一旦作为匹配条件，就不可能作为与疾病有关的因素加以分析。,13,第十三页，共五十六页。,衍生(yn shn)类型,巢式病例(bngl)对照研究将传统的病例对照研究和队列研究的一些要素进行组合后形成的一种研究方法，也就是在对一个事先确定好的
5、队列进行随访观察的基础上，再应用病例对照研究的设计思路进行研究分析。分为前瞻性和回顾性两种。,14,第十四页，共五十六页。,巢式病例(bngl)对照研究,运做开始是按照队列研究的方式(fngsh)进行：选择一队列，收集基线资料，采集所研究的生物学标志的组织或体液标本储存备用，然后随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为止。将这些病例作为病例组，按病例进入队列的时间、疾病出现的时间与性别、年龄等其他匹配条件，从同一队列中选择1个或数个非病例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收集的标本，资料按匹配病例对照研究处理。,15,第十五页，共五十六页。,巢式病例(bngl)对照研究,1992年Ro
6、ss报道了上海地区肝癌与尿中黄曲霉素生物学标志关系的巢式病例对照研究(ynji)的结果，在18244名中年男性队列中发现22例肝癌，每例配5或10个对照，检测研究开始时的尿样发现，黄曲霉素B1及代谢产物和DNA加成物的OR值为2.3-6.2，经调整混杂因素后，OR值为3.8。这是至今关于黄曲霉素作为肝癌致病因素最直接的证据。,16,第十六页，共五十六页。,第三节 病例对照研究(ynji)实例,年青(ninqng)女性阴道腺癌与母亲服妊娠期用己烯雌酚的关系,17,第十七页，共五十六页。,第四节 病例对照研究(ynji)的实施,一、复习文献，提出(t ch)假设,二、明确研究目的，选择(xunz)
7、适宜的对照形式,三、病例和对照的来源和选择,四、获取研究因素信息,18,第十八页，共五十六页。,（一）提出假设 根据以往疾病分布的研究或现况研究的结果，结合文献资料，提出疾病的病因假设。（二）根据研究目的选择对照形式 1、广泛探索危险因素，可采用不匹配或频数匹配；2、根据提供研究用的病例数量(shling)；3、能否以较小的样本获得较高的检验效率。,19,第十九页，共五十六页。,病例和对照(duzho)的来源和选择,Hospital-based case control studyCommunity-based case control study,20,第二十页，共五十六页。,病例(bngl
8、)的选择,从医院病人选择优点：诊断正确、获取方便、对象合作、信息较可靠缺点：入院(r yun)率偏倚、代表性差从某特定人群选择病例优点：代表性强缺点：不易获得,21,第二十一页，共五十六页。,原则(yunz),诊断(zhndun)标准,最好(zu ho)是新发病例,尽最大限度收集某地医院或社区的所有病例,22,第二十二页，共五十六页。,对照选择(xunz)的原则,2、对照一定(ydng)是未患所研究的疾病，如有可能，应尽 可能排除亚临床或处于潜伏期的疾病,3、对照可为不健康者，但所患疾病病因不应(b yn)与所研 究疾病的病因相同,4、注意研究因素以外其它因素的均衡性,5、无应答者事先要有统一
9、合理的更换办法，慎重处理,1、对照最好是全人群的一个无偏样本；或者是产生病 例的源人群（source population）中全体未患该病者 的一个随机样本,23,第二十三页，共五十六页。,样本含量(hnling)的估计,1、人群中暴露者的比例。如人群中吸烟的比例 比例 样本量2、假定暴露造成的相对危险度（RR）。可通过既往研 究或查阅(chyu)文献获得 RR 样本量3、要求的显著性水平，即第一类错误 样本量4、要求的把握度，即1-1-样本量,决定(judng)因素,24,第二十四页，共五十六页。,样本(yngbn)大小计算公式,非匹配设计病例数与对照数相等(xingdng)时每组所需人数非
10、匹配设计病例数与对照数不相等时每组所需人数1:1匹配设计1:R配比病例对照研究设计,25,第二十五页，共五十六页。,样本(yngbn)大小计算公式,1 非匹配(ppi)设计病例数与对照数相等时每组 所需人数式中P0为对照人群估计暴露率，P1P0RR/1P0(RR1)，P的均值为0.5(P1P0)，q1P。,26,第二十六页，共五十六页。,样本(yngbn)大小计算公式,2 非匹配设计病例数与对照(duzho)数不相等时每组 所需人数 设病例数：对照数=1：c，,27,第二十七页，共五十六页。,样本(yngbn)大小计算公式,3 1:1匹配(ppi)设计p=OR/(1+OR)=RR/(1+RR)
11、p0为对照人群估计暴露率P1为暴露组的估计暴露率。P1=p0RR/1+p0(RR-1)，q1=1-p1，q0=1-p0,28,第二十八页，共五十六页。,样本(yngbn)大小计算公式,4 1:R配比(pi b)病例对照研究设计 病例数为N，对照数为RN,29,第二十九页，共五十六页。,获取研究因素(yn s)信息,Ascertainment of Exposure,Personal interviews Existing records Physical measurements and lab tests,Exposure,Yes/No Intensity Length of exposur
12、e,变量的选定、规定(gudng)、测量和如何作到研究变量符合规定(gudng)。,30,第三十页，共五十六页。,资料的收集 主要在研究现场以询问方式，填写调查表而 收集。有些情况下辅以查阅档案(dng n)，采取样品 化验等。,31,第三十一页，共五十六页。,一、资料的整理 1、原始资料的重新核查 2、资料的分组、归纳，或者编码、输入计算机 二、数据的分析 1、描述性统计 1）描述研究(ynji)对象的一般特征 2）均衡性检验 2、关联性的统计推断,第五节 病例(bngl)对照研究的数据整理与分析,32,第三十二页，共五十六页。,关联性的统计推断(tudun)步骤,（1）将资料整理成表格形式
13、（2）病例和对照组暴露比例差异的显著性检验 即回答E和D是否有联系？（3）估计暴露因素和疾病之间的联系强度（4）结果解释 可能存在哪些偏倚？得出(d ch)什么结论？,33,第三十三页，共五十六页。,资料整理(zhngl)表格,病例组暴露(bol)比例：,对照组暴露(bol)比例：,显著性检验：2检验,关联强度？,34,第三十四页，共五十六页。,不匹配或成组匹配的资料(zlio)分析,显著性检验(jinyn),35,第三十五页，共五十六页。,病例对照研究(ynji)的资料分析,病例组的暴露比值（a/c）比值比=对照组的暴露比值（b/d）说明：指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多 少倍。OR1，说
14、明疾病的危险度因暴露而增加(zngji)，暴露与疾病之间为正关联。OR1，说明疾病的危险度因暴露而减少，暴露与疾病之间为负关联。,36,第三十六页，共五十六页。,95%confidence interval of OR：Miettinen,37,第三十七页，共五十六页。,95%confidence interval of OR：Woolf,38,第三十八页，共五十六页。,39,第三十九页，共五十六页。,不匹配(ppi)或成组匹配(ppi)分层数据资料的分析,40,第四十页，共五十六页。,The tabulation of the i th stratum,41,第四十一页，共五十六页。,42,
15、第四十二页，共五十六页。,分级暴露资料(zlio)的分析,（1）将资料(zlio)整理成列联表,（2）各分级的2 检验（3）计算各分级的OR值（4）趋势性2检验剂量反应(fnyng)关系,43,第四十三页，共五十六页。,男性(nnxng)每日吸烟的支数与肺癌的关系,44,第四十四页，共五十六页。,1：1配对(pi du)资料的分析,45,第四十五页，共五十六页。,病例(bngl)对照研究的偏倚,选择(xunz)偏倚 入院率偏倚、现患病例-新发病例偏倚、检出征候偏倚、时间效应偏倚 信息偏倚 回忆偏倚和调查偏倚混杂偏倚,46,第四十六页，共五十六页。,病例对照(duzho)研究的选择偏倚,入院率偏
16、倚：当利用医院病人作为病例和对照时，因为对照不是全体目标人群的一个随机样本，同时病例也不是全体病人的随机样本。现患病例-新发病例偏倚：如果调查对象来自存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息与存活有关，未必与疾病有关，因此高估了某些暴露因素(yn s)的病因作用。,47,第四十七页，共五十六页。,病例对照研究的选择(xunz)偏倚,检出征候偏倚：病人因某些与致病无关的症状就医，提高早期病例的检出率，高估了暴露程度而产生系统误差。时间(shjin)效应偏倚：对于一些慢性病来说，病程较长，在病例对照研究时，有可能将那些已发生早期病变而不能检出的人作为对照组。,48,第四十八页，共五十六页。,病例对照研究(ynji)的信息偏倚,回忆偏倚：病例对照研究主要调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者记忆失真或不完整(wnzhng)造成系统误差。调查偏倚：病例与对照调查环境与条件不同，或调查技术、质量不高以及仪器设备的问题。,49,第四十九页，共五十六页。,第七节 病例(bngl)对照研究实施中应注意的问题,1、主要假设、研究目的是否清楚(qng chu)？是否可以检验？2、疾病与暴露变量的定