1、肝功能不全(Hepatic Insufficiency),病生教研室 尹 君2009.5,第一页，共五十页。,讲述(jingsh)内容,1.概述(i sh)2.病因和分类3.机体的功能代谢变化4.肝性脑病,第二页，共五十页。,概 述,第三页，共五十页。,肝实质(shzh)细胞,肝非实质细胞(xbo),肝星型细胞(xbo)肝窦内皮细胞Kupffer细胞肝脏相关淋巴细胞,肝脏的细胞组成,肝脏,肝细胞,Kupffer细胞,第四页，共五十页。,肝脏(gnzng)的生理功能,分泌：胆汁(dnzh)代谢：糖，脂肪，蛋白质，维生素，激素合成：白蛋白，凝血因子，抗凝物质，纤溶酶原解毒：毒物，药物，激素，代谢废
2、物,第五页，共五十页。,各种(zhn)病因,肝脏(gnzng),结构(jigu)改变变性坏死纤维化肝硬化,功能障碍黄疸、出血、感染肾功能障碍腹水肝性脑病,第六页，共五十页。,肝功能不全：各种导致肝损害因素作用于肝脏，引起肝细胞严重损害，并导致肝功能障碍，出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹腔(fqing)积液及肝性脑病等一系列临床综合征。肝功能衰竭：肝功能不全的晚期阶段 肝肾综合征 肝性脑病,肝功能不全,第七页，共五十页。,病因(bngyn)和分类,第八页，共五十页。,感染(病毒、细菌、寄生虫等）药物（细胞毒性、胆汁淤积(yj)）酒精（乙醛 线粒体的损伤 抑制蛋白合成分泌 脂肪肝 肝
3、硬化）营养因素（营养缺乏 毒物摄入）遗传代谢障碍（肝豆状核变性、原发性色素病）免疫抑制,病因(bngyn),第九页，共五十页。,急性肝功能不全：急性重症肝炎（病毒、药物）进行性发展迅速 发病数小时后出现黄疸 很快进入昏迷状态 出血倾向 常伴发肾衰竭 慢性肝功能不全：肝硬化、部分肝癌晚期 消化道出血 感染 碱中毒 诱因作用(zuyng)后发生昏迷,分类(fn li),第十页，共五十页。,功能(gngnng)代谢变化,第十一页，共五十页。,物质代谢障碍1.糖代谢障碍：低血糖、糖耐量降低 2.脂类代谢障碍：脂肪泻、脂肪肝、血浆胆固醇增高 3.蛋白质代谢障碍：分泌性蛋白合成障碍，特别是白蛋白（水肿、运
4、输功能降低）4.维生素代谢障碍：维生素A、K、D吸收、储存及转化异常，导致(dozh)暗适应障碍（夜盲症）、出血倾向及骨质疏松症。,能量代谢障碍 肝脏是糖、脂肪(zhfng)和蛋白质氧化供能的重要器官。,第十二页，共五十页。,胆汁代谢(dixi)障碍 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁酸的摄入、运载及排泄均由肝细胞完成。,黄疸(hungdn),高胆红素血症（血红素非酯型胆红素内质网酯型胆红素毛细胆管）肝内胆汁淤积(yj)症肝细胞对胆汁酸摄入、运载和排泄障碍，以致胆汁成分（胆盐和胆红素）在血液中储留。,第十三页，共五十页。,激素代谢障碍(zhng i)激素的灭活：胰岛素、雌激素、醛固酮、抗利尿
5、激素,蜘蛛痣,特征：痣的中心(zhngxn)为一小红点，周围放射状细丝，直径约0.2-2厘米。压迫痣的中心，可以使整个蜘蛛痣全部消失 见于：慢性肝炎和肝硬化患者机制:体内雌激素过多引起小动脉扩张,肝掌,第十四页，共五十页。,凝血与抗凝血平衡紊乱 自发性出血(ch xi)，如鼻出血(ch xi)、皮下出血(ch xi)1.凝血因子合成减少(维生素K依赖的凝血因子）2.抗凝物质合成减少（蛋白C、抗凝血酶）3.纤溶蛋白溶解功能异常（纤溶亢进）4.血小板数量功能异常（骨髓抑制、脾功能亢进、消耗过多、释放障碍、聚集性缺陷、收缩不良）,第十五页，共五十页。,生物转化功能障碍 内源性、外源性生物活性/毒性(
6、d xn)物质的蓄积,免疫功能障碍 Kupffer细胞(xbo)功能障碍和补体水平下降,第十六页，共五十页。,水、电解质及酸碱平衡紊乱1.肝性水肿：门脉高压（纤维组织增生、肝动脉门静脉吻合支形成）血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）淋巴循环障碍（假小叶致肝窦内压增高，超过淋巴回流能力(nngl)）钠、水潴留（肾小球滤过率降低、醛固酮和抗利尿激素增多）2.电解质紊乱：低钠血症：摄入不足、丢失过多、抗利尿激素增多 低钾血症：摄入不足、醛固酮增多3.酸碱平衡紊乱：呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒,第十七页，共五十页。,器官功能障碍中枢神经系统肝性脑病泌尿系统(m nio x tn)肝肾综合征,第十八页，共五十
7、页。,肝性脑病(Hepatic Encephalopathy，HE),第十九页，共五十页。,概 念 由于急性(jxng)或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷的神经精神综合征。,同时(tngsh)出现肝和中枢神经症状者，并非都是HE,第二十页，共五十页。,临床表现,性格(xngg)行为轻微改变,肝昏迷(hnm)=肝性脑病？,精神(jngshn)错乱行为异常,昏睡,昏迷,（前驱期）,（昏迷前期）,（昏睡期）,（昏迷期）,第二十一页，共五十页。,病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显(mngxin)特异的形态学改变,患者(hunzh
8、)神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致,数种假说试图揭示(jish)其奥秘,第二十二页，共五十页。,氨中毒学说(xu shu)假性神经递质学说 氨基酸失衡学说-氨基丁酸学说,发病(f bng)机制,第二十三页，共五十页。,（一）氨中毒(zhng d)学说(ammonia intoxication),提出依据 80%的肝昏迷患者血氨升高 肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后血氨升高，并出现(chxin)肝性脑病症状及脑电图改变中心论点严重肝病时氨的生成增多而清除不足，血氨升高；增高的血氨进入脑组织，从而引起脑代谢和功能障碍。,第二十四页，共五十页。,鸟氨酸循环(xnhun)障碍,1、血氨
9、增高的原因-清除(qngch)，产生（1）氨清除不足,第二十五页，共五十页。,蛋白质,NH3,NH3,血中 NH3,第二十六页，共五十页。,肝衰竭(shuiji),蛋白质,NH3,NH3,urea,血中 NH3,门-体分流(fn li),NH3,门-体分流(fn li):氨绕过肝脏,尿素,NH3,第二十七页，共五十页。,（2）氨生成过多1.肠粘膜淤血、水肿以及胆汁分泌减少,食物蛋白消化吸收排空障碍，细菌丛生，氨产生2.上消化道出血，血液蛋白产氨3.晚期合并(hbng)肾功能障碍，非蛋白氮排泄障碍，弥散到肠腔中的尿素，经尿素酶的作用，产氨4.肝性脑病患者躁动不安，肌肉中腺苷酸分解产氨肠腔中氨的吸
10、收情况取决于肠腔中pH！不主张用碱性肥皂水灌肠。,第二十八页，共五十页。,高血氨的毒性(d xn)作用,1.干扰(gnro)脑组织的能量代谢,2.使脑内神经递质发生(fshng)改变,3.对神经细胞膜的抑制作用,第二十九页，共五十页。,氨中毒学说(xu shu)的挑战,1.20%肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度(chngd)无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性,第三十页，共五十页。,（二）假性神经递质学说(xu shu),假性神经递质在网状结构的神经突触部位(bwi)堆积,神经突触部位冲动的传递发生(fshng)障碍,神经系统的功能障碍而导致昏迷,部分肝
11、昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复,提出依据,中心论点,第三十一页，共五十页。,假性神经递质的形成(xngchng)（来源于芳香族氨基酸分解）,脱羧酶,-羟化酶,苯丙氨酸,苯乙胺,苯乙醇胺,酪氨酸,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧酶,-羟化酶,第三十二页，共五十页。,肠道,正常(zhngchng)肝脏,脑,正常(zhngchng)代谢,酪胺苯乙胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,单胺氧化酶,脱羧酶,第三十三页，共五十页。,肝衰竭(shuiji),门-体分流(fn li),羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,-羟化酶,单胺氧化酶,酪胺苯乙胺,脱羧酶
12、,第三十四页，共五十页。,意识(y sh)的形成,脑干上行(shngxng)网状激动系统(ascending reticular activating system,ARAS),丘脑(qino),大脑半球,去甲肾上腺素和多巴胺是ARAS中重要神经递质,第三十五页，共五十页。,正常(zhngchng)神经递质,假性神经递质,第三十六页，共五十页。,次级(c j)神经元兴奋,正常(zhngchng)神经递质,突触,次级神经元无法(wf)正常兴奋,假性神经递质竞争结合受体,突触,正常情况,肝衰竭,第三十七页，共五十页。,芳香族氨基酸(AAA)苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸,支链氨基酸(BCAA)亮氨酸、异
13、亮氨酸、缬氨酸,AAA,BCAA,由正常(zhngchng)33.5变为0.61.2,（三）血浆氨基酸失衡(sh hn)学说,第三十八页，共五十页。,中心(zhngxn)论点,肝功能障碍(zhng i),门-体分流(fn li),AAA竞争入脑增多,抑制真性神经递质生成促进假性神经递质生成,胰岛素,BCAA,AAA,胰高血糖素,胰岛素,BCAA,AAA,第三十九页，共五十页。,第四十页，共五十页。,1.血液和脑组织中GABA含量 肠道来源(liyun)GABA 在肝内清除 血脑屏障对 GABA的通透性2.脑突触后膜 GABA 受体,（四）-氨基丁酸学说(xu shu),-氨基丁酸（GABA）是
14、最主要的抑制性神经(shnjng)介质,第四十一页，共五十页。,GABA作用(zuyng)示意图,GABA与GABAA受体结合后引起突触后膜Cl通道开放，导致细胞静息电位(din wi)超极化，产生突触后抑制,第四十二页，共五十页。,肝性脑病诱发(yuf)因素,上消化道出血(ch xi),肾功能障碍(zhng i),镇定、止痛、麻醉剂使用不当,过量的蛋白质饮食,碱中毒（呼吸性、代谢性）,感染,第四十三页，共五十页。,肝性脑病防治(fngzh)原则,病因(bngyn)防治,消除诱因 恰当使用麻醉、止痛、安眠镇定等类药物控制(kngzh)上消化道出血和感染控制蛋白质的摄入及防止便秘注意纠正水、电解
15、质和酸碱平衡失调,第四十四页，共五十页。,发病(f bng)学治疗,降低血氨（乳果糖、抗菌素、谷氨酸或精氨酸）应用(yngyng)左旋多巴(增加脑内真性神经递质含量）纠正氨基酸失衡（补充支链氨基酸）应用苯二氮卓受体阻断剂（抑制GABA受体）,第四十五页，共五十页。,Thanks,第四十六页，共五十页。,（三）糖原(tn yun)的合成过程,1、磷酸化：6-P-葡萄糖的生成(shn chn)；2、异构：1-P-葡萄糖的生成；3、转型：二磷酸尿苷葡萄糖UDPG的生成；,第一阶段：活化(huhu),由葡萄糖生成UDPG(uridine diphosphate glucose)，是一耗能过程。,第二阶
16、段：缩合 4、葡萄糖直链的延长；第三阶段：分支 5、糖原生成；6、UDP的再生；,第四十七页，共五十页。,糖原(tn yun)的合成过程,己糖激酶葡萄糖 1 6-磷酸葡萄糖 ATP ADP 2 磷酸葡萄糖变位酶 1-磷酸葡萄糖 UTP ADP UDPG焦磷酸化酶 3 6 ATP PPi UDP UDPG R引物(n)4 糖原(tn yun)合成酶 R-1，4-葡萄糖链(n+1)5 分枝酶 糖原,第四十八页，共五十页。,当血液中的红血球死亡，红血球中血红蛋白（Hemoglobin）的血红素（Heme）会于肝脏的库弗氏细胞（Kupffer cells）及脾脏(pzng)被转化为胆红素。胆红素经肝脏处理后，随胆汁分泌至十二指肠，最后透过消化系统，与粪便一同排出体外。黄疸症可根据上述的血红素代谢过程分为三类：肝前性黄疸/溶血性黄疸：当大量红血球被分解时出现的黄疸病症。肝源性黄疸：当肝脏无法正常处理胆红素时出现的黄疸病症。肝后性黄疸：当肝脏无法正常排除胆红素时出现的黄疸病症。,第四十九页，共五十页。,内容(nirng)总结,肝功能不全(Hepatic Insufficiency)。急性肝功能不全