1、第四篇 消化系统(xiohu xtng)疾病,第七章,肠结核和结核性腹膜炎,第一页，共四十三页。,掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和防治原则。熟悉两种疾病的发病机制。了解两病的病理(bngl)分型(病理特点)。,讲授目的(md)和要求,第二页，共四十三页。,讲授(jingshu)主要内容,概述 病因和发病机制(jzh)病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,肠结核,结核性腹膜炎,第三页，共四十三页。,肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。以腹痛、排便异常、腹部包块和全身中毒症状(zhngzhung)为主要临床表现。多见于中青年，女性稍多于男性。,肠
2、结核概述(i sh),第四页，共四十三页。,病因(bngyn)和发病机制,肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，少数为牛型结核分枝杆菌所致。感染途径：1、经口感染 2、血行播散 3、直接(zhji)蔓延(腹腔内结核灶),第五页，共四十三页。,发病机制：结核杆菌感染肠道后是否发生肠结核取决于人体(rnt)与结核杆菌之间的相互作用。只有当感染的结核杆菌较多、毒力较强、人体免疫功能低下和肠道局部防御能力削弱时才会发病。,病因和发病(f bng)机制,第六页，共四十三页。,回盲部是肠结核的好发部位(bwi)，原因如下：1、含结核分枝杆菌的肠道内容物在回盲部停留时间较长，增加了肠黏膜的感染机会。2、回盲部淋
3、巴结组织丰富，而结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织。,回盲瓣 回肠(huchng)末端淋巴滤泡,第七页，共四十三页。,病 理,肠结核主要位于(wiy)回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。回盲部结核约占60%80%。,第八页，共四十三页。,1、溃疡型肠结核肠壁的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡充血、水肿、渗出，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，深浅(shnqin)不一，深者可达肌层和浆膜层，边缘不规则。肠出血较少，溃疡基底闭塞性动脉内膜炎 急、慢性穿孔较少，病变多与周围组织紧密粘连 肠管狭窄可有，病变修复纤维组织增生瘢痕形成,病理分型取决于人体(r
4、nt)对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应的程度,第九页，共四十三页。,2、增生型肠结核病变多局限在盲肠，以结核肉芽肿和纤维组织增生为主，肠壁局限性增厚与变硬，瘤样肿块(zhn kui)，肠腔狭窄。3、溃疡增生型肠结核 前两者的混合型。,病理分型取决于人体对结核(jih)分枝杆菌的免疫力与过敏反应的程度,第十页，共四十三页。,临床表现,多见于青壮年，女性稍多于男性。1、腹痛：疼痛特点：多位于右下腹或脐周 为隐痛或钝痛，并发肠梗阻时呈阵发性绞痛 进餐后加重，排便或排气后缓解 伴右下腹压痛、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波疼痛原因(yunyn)：进餐引起胃肠反射 肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起肠痉挛,第十一
5、页，共四十三页。,临床表现,2、排便异常：溃疡(kuyng)型肠结核：多为腹泻，糊状便，无脓血，不伴有里急后重。增生型肠结核：多为便秘。肠结核的特点：可便秘与腹泻交替出现（胃肠功能紊乱）,第十二页，共四十三页。,3、腹部肿块：常位于右下腹，比较固定，质中等，压痛。增生型/溃疡型粘连/肠系膜淋巴结结核4、全身症状和肠外结核表现：结核毒血症：长期发热、盗汗(do hn)、乏力、消瘦、贫血、营养不良等 肠外结核：肺结核等表现并发症：肠梗阻多见 肠穿孔、瘘管形成、腹腔脓肿少见 肠出血较少见 结核性腹膜炎可有,临床表现,第十三页，共四十三页。,实验室和其他(qt)检查,实验室检查：轻-中度贫血、WBC一
6、般正常；血沉(xuchn)增快，结核活动程度的指标；结核菌素试验：强阳性；粪便：糊样便，可见少量脓细胞与红细胞,隐血(+)。,第十四页，共四十三页。,X线检查：对肠结核的诊断具有重要价值。溃疡型肠结核：肠段呈激惹征象，钡剂排空很快，充盈不佳，而病变上、下肠段充盈良好(lingho)，称跳跃征象(stierlin sign)。病变肠段如能充盈，可见黏膜粗乱、肠壁边缘不规则，呈锯齿状，可见溃疡。增生型肠结核：表现为充盈缺损，肠壁僵硬，结肠袋消失，肠腔狭窄。,实验室和其他(qt)检查,第十五页，共四十三页。,正常表现 溃疡型肠结核 增生型肠结核 跳跃(tioyu)征象 充盈缺损,实验室和其他(qt)
7、检查,第十六页，共四十三页。,结肠镜检查：对肠结核的诊断具有重要价值。病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、横形，边缘鼠咬状），大小形态各异的炎性息肉，可见肠壁增厚，肠管环形狭窄，回盲瓣变形。活检如能找到干酪性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊(quzhn)意义。,实验室和其他(qt)检查,第十七页，共四十三页。,升结肠结核(jih)（溃疡型）,溃疡(kuyng),第十八页，共四十三页。,回盲部结核(jih)：溃疡为主,溃疡(kuyng),回盲瓣,第十九页，共四十三页。,末端(m dun)回肠结核：肉芽肿,肉芽肿,第二十页，共四十三页。,诊断(zhndun)标准,青壮年
8、患者，有结核病史、接触史、肠外结核。有腹痛(f tn)、排便异常、腹部包块、肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状。结核菌素试验强阳性。X线检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象。结肠镜：回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。确诊：病理发现干酪性肉芽肿或（抗酸染色）结核分枝杆菌。诊断性治疗(26W)有效可诊断。诊断困难又有手术指征：手术探查。,第二十一页，共四十三页。,鉴别(jinbi)诊断,Crohn病：酷似肠结核1、不伴有肺结核或其他肠外结核证据2、病程更长，病情呈缓解和复发交替3、瘘管、腹腔脓肿更为常见，可有肛门直肠周围病变4、X线检查病变呈节段性分布，以回肠末端
9、为主5、肠镜：纵行、裂隙(li x)状溃疡6、结核菌素试验一般不呈强阳性7、抗结核治疗无效8、病理：非干酪样坏死性肉芽肿病变,第二十二页，共四十三页。,右侧结肠癌：年龄常在40岁以上，病情呈进行性发展，无结核毒血症状，结肠镜和活组织病理检查可确定(qudng)诊断。阿米巴肠病：感染史，大便呈果酱色（脓血便），结肠镜检查或大便中找到病原体可诊断。其他：如血吸虫性肉芽肿、肠道恶性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽肿、伤寒等相鉴别。,鉴别(jinbi)诊断,第二十三页，共四十三页。,治 疗,治疗(zhlio)目的：消除症状，改善全身情况，促使病灶愈合，防治并发症。休息与营养：活动性结核应卧床休息，积极改善营养，
10、必要时可给静脉内高营养治疗。抗结核化学药物治疗：是本病治疗的关键。抗结核治疗药物的选择、用法、疗程同肺结核。,第二十四页，共四十三页。,对症治疗：腹痛：可用抗胆碱能药，如654-2；水、电、酸碱紊乱：纠正；不完全性肠梗阻：可行胃肠减压。手术治疗适应证：1、完全性肠梗阻；2、急性肠穿孔或慢性肠穿孔内瘘经内科治疗未能闭合者；3、肠道大出血经积极保守治疗无效者；4、诊断困难(kn nn)需剖腹探查者。,治 疗,第二十五页，共四十三页。,预 防,肠外结核(jih)的早期诊断与治疗不可吞咽痰液提倡使用公筷牛奶灭菌饮用,第二十六页，共四十三页。,结核性腹膜炎概述(i sh),结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引
11、起(ynq)的慢性弥漫性腹膜感染。本病以中青年多见，男女比例约为1:2。,第二十七页，共四十三页。,病因(bngyn)和发病机制,由结核分枝杆菌感染(gnrn)腹膜引起，主要继发于肺结核或肺外结核，其感染(gnrn)途径有：1、直接蔓延（主要）：如肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等。2、血行播散（少见）：活动性肺结核，关节、骨、睾丸结核等，可伴多浆膜腔积液、结核性脑膜炎等。,第二十八页，共四十三页。,病 理,可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型多见。上述二型或三型可并存，称为混合型。渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节(ji ji)，可融合成较大的结
12、节(ji ji)或斑块。腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为血性腹水，偶见乳糜样腹水。,第二十九页，共四十三页。,粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并可和其他脏器紧密缠结，易发生肠梗阻。干酪型：为重型，以干酪样坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。并可形成窦道(du do)(sinus)或瘘管(fistula)。,病 理,第三十页，共四十三页。,临床表现,因病理类型和机体反应性不同而异。一般起病缓慢，症状较轻；少数病人起病急骤，以腹痛、高热为主要表现；有时起病隐匿，无明显症状。1
13、、全身症状结核毒血症常见，发热与盗汗(do hn)。后期 可出现营养不良如消瘦、贫血、水肿、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。2、腹痛可出现脐周、下腹或全腹持续性隐痛、钝痛。并发不全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现为急腹症（干酪样坏死破溃/急性穿孔）。,第三十一页，共四十三页。,3、腹部触诊腹壁柔韧感常见(chn jin)；腹部压痛多轻微；少数压痛严重，且有反跳痛（干酪型）。4、腹水以少量至中量多见，常有腹胀感。5、腹部肿块常位于脐周，大小不一，边缘不整，表面不平，不易推动。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。,临床表现,第三十二页，共四十三页。
14、,6、其他 腹泻多见，一般不超过3-4次/日，为糊状便。肠功能(gngnng)紊乱/伴溃疡型肠结核/肠管内瘘 有时腹泻与便秘交替出现。肝脾可肿大。7、并发症肠梗阻：最常见，多见于粘连型。肠瘘：干酪型多见，可伴腹腔脓肿形成。,临床表现,第三十三页，共四十三页。,实验室和其他(qt)检查,1、血常规、血沉与结核菌素试验：Hb、WBC多正常(zhngchng)、可升高；ESR：病变活动；PPD（+）。2、腹水常规：渗出液 草黄色，少数为淡红色，偶见乳糜性；比重1.018；蛋白质含量大于30g/L；WBC500/mm3，以淋巴细胞为主。,第三十四页，共四十三页。,腹水生化 ADA，葡萄糖3.4mmol
15、/L，pH7.35 腹水找结核杆菌阳性率低 腹水普通细菌培养阴性、结核菌培养阳性率低 腹水动物(dngw)接种阳性率可达50%以上 腹水细胞学检查：排除癌性腹水,实验室和其他(qt)检查,第三十五页，共四十三页。,3、腹部B超：腹水检查与定位；腹部肿块性质鉴别。4、X线检查：腹部平片：钙化提示钙化之肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐检查：可发现肠粘连、肠结核、腹 水、肠瘘、肠腔外肿块等征象(zhngxing)。5、腹腔镜检查：有确诊价值，适用于游离腹水患 者，腹膜广泛粘连者属禁忌。,实验室和其他(qt)检查,第三十六页，共四十三页。,诊断(zhndun)标准,中青年患者，有结核病史，伴有其他脏器结
16、核证据 长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块或腹壁柔韧感 腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，细胞学检查未找到癌细胞 X线胃肠钡餐检查发现(fxin)肠粘连等征象 结核菌素试验呈强阳性 抗结核治疗(2周以上)有效可确诊不典型病例：腹腔镜（游离腹水者）或剖腹探查（腹膜粘连者）确诊,第三十七页，共四十三页。,鉴别(jinbi)诊断,以腹水为主要表现者：1、腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等 腹水找癌细胞/B超、CT、内镜/腹腔镜确诊2、肝硬化腹水：典型：漏出液/肝硬化表现 合并细菌性腹膜炎(SBP)：渗出液/多形核为主/普通培养(+)合并结核性腹膜炎：易漏诊，与SBP难鉴别/WBC淋巴为主/普通培养(一)/结核病史、接触史、其它器官结核病灶/腹腔镜3、其他疾病引起(ynq)的腹水：结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等,第三十八页，共四十三页。,以腹块为主要表现者：腹部肿瘤、Crohn病以发热(f r)为主要表现者：伤寒、淋巴瘤以急性腹痛为主要表现者：外科急腹症,鉴别(jinbi)诊断,第三十九页，共四十三页。,治