1、第四讲,医患沟通的过程(guchng)与方法,第一页，共四十五页。,课堂(ktng)案例引入,沟通(gutng)查出的布氏杆菌感染,第二页，共四十五页。,第一节 建立关系与信息(xnx)采集,一、疾病(jbng)信息交流的一般流程,（一）医患交往(jiowng)的目的 患方的目的 医方的目的 医患双方的合作目的,第三页，共四十五页。,第一节 建立关系(gun x)与信息采集,（二）医患获得信息(xnx)的流程,1.获取患者病历、家族病史、患者身体和精神异常情况的信息；2.从患者获取到的各种(zhn)情况与已存储的知识进行对比分析；3.判断还需要获取那些有关患者的资料，应作哪些处理；4.经必要的
2、处理之后，患者发生了哪些变化；5.经验汇总、积累和贮存,医 生,第四页，共四十五页。,第一节 建立关系与信息(xnx)采集,（二）医患获得(hud)信息的流程,患 者,1.自身(zshn)感受2.医生,第五页，共四十五页。,二、建立(jinl)关系,1、外部条件（1）整洁(zhngji)：病区整洁(zhngji)主要指病区的空间环境及各类陈设的规格统一，布局整齐；各种设备和用物设置合理，清洁卫生。达到避免污垢积存，防止细菌护散，给病人以清新、舒适、美感的目的。,第六页，共四十五页。,（2）安静：清静的环境能减轻病人的烦躁不安，使之身心闲适地充分休息(xi xi)和睡眠，同进也是病人（尤其是重症
3、病人）康复、医护人员能够专注有序地投入工作的重要保证。（3）舒适：舒适的环境主要指病人能置身于恬静、温湿适宜、空气清新、阳光充足、用物清洁、生活方便的环境中，才有安宁、惬意，心情舒畅感。,第七页，共四十五页。,（4）温度、湿度：病室适宜的温度一般冬季为1822度，夏季1924度，儿科病室2224度之间，相对湿度以50%60%为宜。根据季节和条件因地制宜地采用开窗通风(tng fng)、地面洒水、空气调节器等措施，调节室内温湿度，使病人感到心境愉悦。（5）通风：病室空气流通可以调节室内温湿度，增加空气中的含氧量，降低二氧化碳浓度和微生物的密度，使病人感到舒适宜人，避免产生烦闷、倦怠、头晕、食欲不
4、振等症状，有利于病体康复。,第八页，共四十五页。,（6）阳光：病室阳光充足，不仅能保护病人(bngrn)的视力，增加活力；且可利用阳光中的紫外线，发挥其杀菌作用，净化室内空气；适当的“阳光浴”还可以增进病人(bngrn)的体质，尤其是冬季的阳光，使病人(bngrn)感觉温暖舒适，激发情趣。（7）安全：病区管理工作中应全力消除一切妨碍病人安全的因素，安全保障好，病人心理松弛，可以避免意外事故，提高治愈率，增进护理的社会效应。避免各种因素所致的意外损伤。杜绝医源性损害。防止院内交叉感染。,第九页，共四十五页。,（8）美观：医院美化包括环境美和生活美两方面的内容；第一，环境美主要指布局、设施、用品整
5、洁美，色调美。第二，生活美，主要指病人休养生活涉及到的各个(gg)侧面如护理工具、餐具等生活用品美观适用；所有这些都按审美规律来做，就能激励病人热爱生活，满足病人的精神心理需要。,第十页，共四十五页。,2、主观(zhgun)条件,（1）调整心态(xn ti)平静、热情,第十一页，共四十五页。,（2）换位思考(sko)同情心、庄重,第十二页，共四十五页。,案例(n l),爱德华罗森邦是一位受人尊敬、颇有建树的内科医生，在行医50年之后，突然被发现患上了喉癌，生活从此发生了改变。他开始重新审视医学、医院(yyun)和医生：“站在病床边和躺在病床上所看的角度完全不同。”顷刻之间它们获得不同的意义属于
6、病人的意义。,第十三页，共四十五页。,他回忆道：自己过去作为医生高高在上、习惯发号施令，但成为癌症病人后，遭遇和心情与病人如出一辙不敢面对疾病真相(zhnxing)、被护士嘲笑“脖子短”，草率的体检马虎了事、被两次误诊、医护人员无视他的尊严、看门诊排队等了1小时而看病只有5分钟、眼前的医疗环境一味追求利润最化。”,第十四页，共四十五页。,当他重新审视医学,医院和医生 时,感慨地说:站在我病床边和躺在病床上所看到的角度完全不同.他后来在亲尝我自己的药方一书中写道:如果我能从头来过的话,我会以完全不同的方式行医(xng y),很不幸的是,生命不给人这种重新来过的机会.,第十五页，共四十五页。,（3
7、）仪表(ybio)规范穿着端庄、举止大方、修饰得体（发型、饰品等）,第十六页，共四十五页。,3、开始(kish)沟通、确认就诊理由,（1）问候与自我介绍 你好，我是某某医生，请进，请坐！（2）认识患者及陪同人员 您贵姓？名字(mng zi)？哪里人？您单独来的？很坚强！这位是您的？哦，那您就可要多操心了！这对患者很好！,第十七页，共四十五页。,（3）关注患者的健康状况（4）注意事项 不要背对患者 不要只关注文字材料或在电脑上进行记录；如果需要记录，停止谈话再进行记录；保证注意力不分散(fnsn)；不被电话或其他人进出干扰。（5）注意倾听,第十八页，共四十五页。,5.建立(jinl)关系的技巧,
8、（1）表达是语言沟通的关键 在词汇上，尽量选择明确(mngqu)具体的词汇，注意语速和语气。（2）使用恰当的非语言沟通：仪表、姿势、举动、表情、额外音、时空接近、视觉沟通、触摸。,第十九页，共四十五页。,三、信息(xnx)采集,（一）信息采集的重要性 采集信息是诊断的最基本也是最重要的手段。1.疾病早期，机体尚处于功能的或病理(bngl)生理变化的阶段，这时候器质性或形态学方面的改变还不易发现，而患者却可以感受到某些特殊的不适，因此主要靠医患沟通获得信息。2.问诊所得的资料又可以为选择其他的检查措施提供线索；3.采集信息不仅可以全面地了解患者疾病的历史和现状，而且可以通过交谈掌握患者的思想情绪
9、、个性特点，有利于做好患者的思想工作，提高诊疗效果。,第二十页，共四十五页。,三、信息(xnx)采集,（二）信息采集1.内容 一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、执业、籍贯(jgun)（出生地）、单位、住址、就诊或入院日期、记录日期、病史陈述者、及可靠程度。,第二十一页，共四十五页。,主诉：患者感受最主要(zhyo)的痛苦，就诊最主要(zhyo)的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过2
10、0个字。,第二十二页，共四十五页。,主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所(c su)后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。,第二十三页，共四十五页。,现病史：患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病(jbng)的诊断有关。如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前
11、多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。,第二十四页，共四十五页。,主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，包括(boku)出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症
12、状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。,第二十五页，共四十五页。,病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人(bngrn)不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。,第二十六页，共四十五页。,病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心
13、(xn)呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。,第二十七页，共四十五页。,伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断(zhndun)的依据。如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断(zhndun)，问清伴随的症状则诊断(zhndun)的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长
14、期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。,第二十八页，共四十五页。,反之(fnzh)，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。,第二十九页，共四十五页。,诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量(jling)、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备
15、制定诊断治疗方案时参考。病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。,第三十页，共四十五页。,既往史：患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等方面的问题 既往健康状况包括饮食习惯等。病人平素健康状况，可能与其现患疾病有一定的关系，故对分析判断现发疾病的病情具有重要(zhngyo)的参考价值。既往患病情况包括包括外科手术史、预防注射史、过敏史及系统回顾等。病人既往所患某些疾病，可能与现患病证有着密切关系。如哮病、痫病、中风等病，经治疗之后，症状虽已消失，但尚未根除，某些诱因常可导致旧病复发。,第三十一页，共四十五页。,个
16、人史：1、出生地及经历地，特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月。2、生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度。3、过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作时间、工种或兵种、职务(zhw)），有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病病人等接触史。4、月经史：自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，并应记明月经来潮有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。,第三十二页，共四十五页。,5、婚姻史：结婚年月，配偶健康情况(qngkung)；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。6、生育史：妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。7、家族史：父母兄弟姐妹的健康状况、有无患者类似的疾病、有无子女等。,第三十三页，共四十五页。,三、信息(xnx)采集,2.信息采集常见错误 急于发问导致病史采集时倾听不够；问诊语言不恰当，大量(dling)运用医学术语；先入为主，暗示性提问；对症状理解不够，大多不能把主要症状的特点问够；对慢性病情的发展与演变问不清；问诊时观察患者、思考问题不够全面。,第三十四页，共四十五页。,（三）信息采集(cij)的技巧,1.精心安排，注意时间顺