1、糖 尿 病Diabetes Mellitus,第一页，共六十九页。,概 述,DM是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的高血糖为特征的代谢性疾病。典型临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦。长期高血糖引起眼、肾、神经、心脏和血管等脏器的慢性损害，功能减退和衰竭。病情严重或应急时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷。该病已成为全球(qunqi)范围内的常见病，流行病。,第二页，共六十九页。,我国DM患病率近10年间3倍，总数(zngsh)达3000万，仅次于印度，居世界第2位。,1995-2025 糖尿病患病人数(rn sh)前三位的国家,第三页，共六十九页。,糖尿病分类(fn li
2、),1型糖尿病 2型糖尿病 其它(qt)类型糖尿病 妊娠期糖尿病,第四页，共六十九页。,1型DM,免疫介导自身免疫性：有自身免疫参与，谷氨酸脱羧酸自身抗体（GAD）、胰岛细胞自身抗体（ICA）等，同时(tngsh)伴随其他自身免疫病，如Graves病、桥本氏甲状腺炎等 速发性：多见于青少年。发病急，症状明显，有DKA 缓发性 LADA：成人。发病缓慢 特发性：有1DM 的表现，但始终没有自身免疫反应的证据,细胞破坏导致胰岛素绝对(judu)缺乏,第五页，共六十九页。,胰岛素抵抗(dkng),肝糖(n tn)产生,胰岛素分泌(fnm),餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabete
3、s Volume 18,Number 2,2000,糖尿病,微血管并发症,大血管并发症,2型DM 2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变,糖尿病发生,NGT,第六页，共六十九页。,其他特殊(tsh)类型,1.胰岛细胞功能基因(jyn)异常2.胰岛素作用基因异常3.胰腺外分泌病：胰腺炎、胰腺肿瘤4.其他内分泌病：肢端肥大症、甲亢等5.药物或化学制剂所致：激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠等6.感染：风疹、巨细胞病毒等7.不常见型免疫介导糖尿病8.其他伴有糖尿病的遗传综合征,第七页，共六十九页。,妊娠(rnshn)糖尿病（GDM）,在妊娠期间出现(chxin)或第一次被诊断的糖尿病和IGT,第
4、八页，共六十九页。,病因、发病机制(jzh)和自然病史,1型糖尿病：T1DM的发生发展(fzhn)可分为6个阶段 第1期 遗传易感性 第2期 启动自身免疫反应 某些环境因素可启动胰岛C的自身免疫反应，而病毒感染是最常见的环境因素,第九页，共六十九页。,第3期 免疫学异常第4期呈进行性胰岛B细胞功能(gngnng)丧失第5期 临床DM第6期 B细胞完全丧失，胰岛素水平极 低。,遗传（V 感染）自身(zshn)免 Cell易感性 疫反应 破 坏 Ins DM,第十页，共六十九页。,2型糖尿病,遗传易感性：T2DM的遗传易感性较T1DM强 环境因素 IR和高Ins血症IGT（糖耐量减低(jind)）
5、临床DM,第十一页，共六十九页。,临 床 表 现,代谢紊乱症侯群 糖元摄取 多尿、口渴、多饮 渗透性利尿(l nio)易饥、多食血糖 Ins 糖元合成 BG(进食)糖元异生 外周葡萄 蛋白质、糖利用 脂肪分解 外周组织利用 乏力、体重 儿童生长发育受抑,第十二页，共六十九页。,1型DM与2型DM主要(zhyo)区别（1）,第十三页，共六十九页。,1型DM与2型DM主要(zhyo)区别（2）,胰岛素,绝对(judu)缺乏,相对(xingdu)缺乏,第十四页，共六十九页。,糖尿病并发症,一、急性(jxng)并发症DKAHNDC（高渗性非酮症糖尿病昏迷）,第十五页，共六十九页。,（一）大、中血管并发
6、症（主A、冠状A、脑A、肾A、肢体(zht)外周A）冠心病脑血管病变肾动脉硬化肢体A硬化,二、慢性(mn xng)并发症,第十六页，共六十九页。,（二）微血管并发症,第十七页，共六十九页。,1、糖尿病肾病(shn bn),分期:期：肾脏体积增大(zn d)，肾小球滤过率 3040%期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿UAER正常 or III期：早期肾病，UAER20200ug/min(30-300mg/24h)期：临床肾病，UAER200ug/min(300mg/24h)GFR 期：尿毒症期，Bun,Cr,BP,多数肾单位 闭锁，UAER,第十八页，共六十九页。,2、糖尿病性视网膜病变(bngb
7、in),单纯性 期：微血管瘤、出血(ch xi)（背景型）期：微血管瘤、出血，硬眼底病变分期 性渗出 期：棉絮状软性渗出 增殖性 期：新生血管形成，玻璃体（PDR）出血 期：机化物增生 期：继发性视网膜脱离，失明,第十九页，共六十九页。,第二十页，共六十九页。,第二十一页，共六十九页。,3、糖尿病心肌病（三）糖尿病神经病变（四）眼的其他(qt)病变（五）DM足,第二十二页，共六十九页。,D M 足,第二十三页，共六十九页。,实验室检查(jinch),1、尿糖:尿糖阳性是诊断DM的重要线索2、血糖:血糖增高是诊断DM的主要依据(yj),是判断 DM病情和控制情况的主要指标.3、OGTT:成人:7
8、5g葡萄糖 儿童:1.75g/kg,总量 75g.DM:FBG7.0 PBG:11.1mmol/l,第二十四页，共六十九页。,4、OGIRT:主要用于了解B细胞功能和指导治疗(zhlio),有助于分型.5、C肽:意义同OGIRT,优于之 6、GHbA1:反映取血前1-3个月BG总水平,为病情 随访指标之一.7、其它:,第二十五页，共六十九页。,诊 断,第二十六页，共六十九页。,糖尿病及其他类型高血糖诊断(zhndun)标准,糖尿病:FBG或 7.0 mmol/L PBG/或随机 11.1 mmol/L OGTT 2小时(xiosh)11.1 mmol/L糖耐量低减(IGT):PBG 7.8 m
9、mol/L 且 11.1 mmol/L FBG 7.0 mmol/L 空腹血糖调节受损(IFG):空腹 6.1 mmol/L 且 7.0 mmol/L 2h(如果测定)7.8 mmol/L,第二十七页，共六十九页。,肾性糖尿 甲亢 急性(jxng)应激时继发性糖尿病药物,鉴别(jinbi)诊断,第二十八页，共六十九页。,治 疗,糖尿病治疗 的五驾马车 糖尿病健康教育 饮食(ynsh)治疗 体育锻炼 自我监测血糖 药物治疗强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则,第二十九页，共六十九页。,一般治疗 饮食(ynsh)治疗1.制定总热量:2.饮食分配3.富含纤维的食物,体育锻炼(四)糖
10、尿病药物(yow)治疗,第三十页，共六十九页。,那格列奈,瑞格列奈(36 kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,磺脲类（SU）作用(zuyng)机理,第三十一页，共六十九页。,经饮食和运动治疗，血糖(xutng)仍高的2型DM；2型DM，每日Ins20-30u 对Ins抗药性、不敏感，可加 用,主要(zhyo)适应症,第三十二页，共六十九页。,1型 2型合并严重感染、酮症酸 中毒、高渗昏迷(hnm)、进行大手术伴严重肝、肾功能不全。合并妊娠,禁忌症,第三十三页，共六十九页。,磺脲类的主要(zhyo)特点及应用,
11、第三十四页，共六十九页。,低血糖反应(fnyng)胃肠道反应 造血系统(4)皮肤过敏,副作用,第三十五页，共六十九页。,非磺脲类 瑞格列奈的结合(jih)位点,第三十六页，共六十九页。,瑞格列奈药代动力学,服药(f yo)后时间(分钟),0,100,200,瑞格列奈浓度(mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间(shjin)：030分钟达峰时间：1小时半衰期：1小时,92%经粪胆途径(tjng)排出，小于8经肾脏排出,第三十七页，共六十九页。,推荐起始剂量(单独或联用)，餐前即刻(jk)服用,0.5 mg a.c.,新患者(hunzh)或HbA1c8%,最大剂量(j
12、ling):4mg/次,16mg/日,1.0 mg a.c.,以往曾使用口服降糖药或HbA1c 8%,2.0 mg a.c.,瑞格列奈剂量及用法,第三十八页，共六十九页。,瑞格列奈的不良反应,瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易(rngy)纠正,第三十九页，共六十九页。,双胍类 作用(zuyng)机制,减少胰岛素分泌(fnm)负担,减少肝糖(n tn)输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diab
13、etes.3rd et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994,第四十页，共六十九页。,适应症 副作用 禁忌症 药物(yow)二甲双胍 降糖灵,第四十一页，共六十九页。,葡萄糖苷酶抑制剂-葡萄糖苷酶抑制剂的作用(zuyng)机理,第四十二页，共六十九页。,药物:拜糖平、卡博平适应症:2型糖尿病,尤其是餐后血 糖增高(znggo)者.副作用:胃肠道反应禁忌症:胃肠功能障碍者,如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等.,第四十三页，共六十九页。,噻唑(sizu)烷二酮类罗格列酮吡格列酮,第四十四页，共六十九页。,噻唑烷二酮类的作用(zuyng)机制,
14、高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor,过氧化物(u yn hu w)酶增殖体激活受体)促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取 增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4转位,第四十五页，共六十九页。,TZD的常用(chn yn)剂量,药物常用(chn yn)剂量罗格列酮 4-8 mg(1-2次/天)吡格列酮 1545mg(1-2次/天）,Rosiglitazone package insert,第四十六页，共六十九页。,TZD的代谢(dixi)与排泄（罗格列酮）,经肾脏排泄(pixi)占64经粪胆途径排泄23
15、,第四十七页，共六十九页。,噻唑(sizu)烷二酮类药物的不良反应,头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水钠瀦留可增加心脏负荷2级以上心功能不全患者禁忌使用(shyng)可引起贫血和红细胞减少,治疗(zhlio)时需监测肝功能,第四十八页，共六十九页。,胰岛素治疗(zhlio),（一）、适应症 1 2 3 4 5 6 7,第四十九页，共六十九页。,（二）、剂型(jxng),第五十页，共六十九页。,(三)、副作用低血糖过敏反应胰岛素水肿(shuzhng)视力模糊脂肪萎缩,第五十一页，共六十九页。,糖尿病的治疗(zhlio)阶段 最新的观点认为2型糖尿病的
16、治疗(zhlio)阶段可分为5个阶段,第五十二页，共六十九页。,糖尿病控制目标,第五十三页，共六十九页。,糖尿病合并(hbng)妊娠的治疗,控制(kngzh)饮食 胰岛素治疗（短、中效）不用口服降糖药,第五十四页，共六十九页。,糖尿病酮症酸中毒,Diabetic Ketoacidosis,第五十五页，共六十九页。,概述(i sh),DKA，是DM的急性并发症，也是内科急症之一。当代谢(dixi)紊乱加重脂肪动员、分解，有效胰岛素不足，脂肪酸 氧化乙酰乙酸，羟丁酸和丙酮，血酮（酮血症），尿酮（+）（酮症）代谢性酸中毒，（糖尿病酮症酸中毒）昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。,第五十六页，共六十九页。,诱因(yuyn),1型有发生DKA的自发性倾向2型常常因感染、胰岛素治疗中断(zhngdun)或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等,第五十七页，共六十九页。,实验室检查(jinch),尿糖+，尿酮 强阳性 血糖(xutng)，多数16.733.3mmol/l,可达55.5 血酮体，多4.8mmol/l(50mg/dl)酸中毒:PH7.35,CO2-CP在13.518mmol/l PH7.