1、糖尿病性低血糖症(d xu tn zhn),第一页，共四十一页。,目录(ml),第二页，共四十一页。,目录(ml),第三页，共四十一页。,概述(i sh),是一种(y zhn)由某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L(54mg/dl)而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群。,低血糖症(d xu tn zhn)(hypoglycemia),1、内科学第六版2、王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107,第四页，共四十一页。,低血糖症(d xu tn zhn)的分类,按病因器质性：胰岛素/胰岛素样物质过多，拮抗激素缺乏、
2、肝源性、胰岛素自身免疫性低血糖、营养物质供应(gngyng)不足功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致外源性：由于摄入某些药物或营养物质所致,王海燕主编.北京大学医学(yxu)教材内科学.北京大学出版社.P1107,第五页，共四十一页。,重度低血糖症(d xu tn zhn)发生率,18.7,61.2,2.3,0.5,1、The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial.Diabetes.1997 Feb;
3、46(2):271-862、NICOLA N.ZAMMITT,BRIAN M.FRIER.Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology,frequency,and effects of different treatment modalities.Diabetes care,2005,28(12):2948-61,%/患者(hunzh)/年,第六页，共四十一页。,多数T2DM患者血糖控制不如T1DM患者严格T2DM患者B细胞残存有一定功能T2DM患者多有胰岛素抵抗(dkng)引发T2DM患者出现低血糖反应的血糖阈值较T1DM患者高,2型糖尿病的
4、低血糖症为什么不如(br)1型糖尿病常见?,NICOLA N.ZAMMITT,BRIAN M.FRIER.Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology,frequency,and effects of different treatment modalities.Diabetes care,2005,28(12):2948-61,第七页，共四十一页。,目录(ml),第八页，共四十一页。,病因(bngyn),胰岛素治疗(zhlio)后口服降糖药其他药物治疗后进食减少或吸收不良运动过度,饮酒肝、肾功能不全早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖合并(hbn
5、g)其他疾病或状况,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252,第九页，共四十一页。,引起(ynq)低血糖症的药物,Joslin糖尿病学，P1195,第十页，共四十一页。,大型(dxng)回顾性研究中的严重低血糖症,研究(ynji)项目 磺脲类品种 严重低血糖发生率,Tennessee Medicaid 所有磺脲类 1.23 格列本脲 1.66 格列吡嗪 0.88 甲苯(ji bn)磺丁脲 0.35VAMP研究数据库 所有磺脲类 1.77,（每100人年）,Joslin,糖尿病学，P717,第十一页，共四十一页。,目录(ml),第十二页，共四十一页。,正常(zhngc
6、hng)的血糖调节,脑组织（非胰岛素依赖性葡萄糖利用(lyng)）,激素(j s)反应 胰岛素 胰升糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素,肌肉或脂肪（胰岛素依赖性葡萄糖利用）,血糖,丙氨酸、丙酮酸盐、乳酸,蛋白质分解脂肪分解,胰腺,细胞,细胞,肝,胰升糖素 胰岛素,(),(),王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108,第十三页，共四十一页。,急性低血糖症时的生理反应反向(fn xin)调节,增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖使心血管系统发生相应变化(binhu)，以利于葡萄糖在 体内各组织间的运转产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖,胡绍文主编.实用(shyng
7、)糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P252-253,第十四页，共四十一页。,抑制(yzh)内源性胰岛素分泌,4.6mmol/L,反馈(fnku)调节性激素释放高血糖素肾上腺素,3.8mmol/L,出现(chxin)低血糖症状,3.2-2.8mmol/L,神经生理功能障碍,3.0-2.4mmol/L,认知功能障碍,2.8mmol/L,严重的神经缺糖症状,1.5mmol/L,健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值,3.0mmol/L,广泛脑电图改变,NICOLA N.ZAMMITT,BRIAN M.FRIER.Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysi
8、ology,frequency,and effects of different treatment modalities.Diabetes care,2005,28(12):2948-61,第十五页，共四十一页。,急性低血糖症的正常(zhngchng)阶梯反应,肾上腺素增加交感(jio n)系统激活,症状(zhngzhung),认知损害,脑电图改变,昏迷,5.0,3.0,1.0,mmol/L,Joslin,糖尿病学，P697,第十六页，共四十一页。,糖尿病对重度低血糖症(d xu tn zhn)的防御机制受损,糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰岛素或促泌剂）1型糖尿
9、病患者及晚期的2型糖尿病患者同时也丧失了低血糖时胰腺细胞增加胰高血糖素分泌的能力1型糖尿病患者在病情进展(jnzhn)过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关,Joslin,糖尿病学，P695,第十七页，共四十一页。,糖尿病患者(hunzh)对低血糖的感知缺陷,认知(rn zh)损害,昏迷(hnm),5.0,3.0,1.0,mmol/L,肾上腺素,Joslin,糖尿病学，P698,第十八页，共四十一页。,目录(ml),第十九页，共四十一页。,诊断(zhndun),出现(chxin)与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征确切的低血浆葡萄糖浓度血
10、浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解,用于诊断(zhndun)治疗中糖尿病患者的低血糖症Wipple三联征,ADA,Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes,diabetes care,2005,28(5):1245-1249,第二十页，共四十一页。,低血糖症状(zhngzhung),肾上腺素能性 神经低血糖性 其他震颤 头昏眼花 饥饿流汗 意识模糊 虚弱焦虑 疲倦 视物模糊 恶心 语言困难 暖和 注意力不集中 心悸 困倦(knjun)颤抖,神经低血糖症状性和自主性 行为性虚弱 头痛(tutng)战栗 好争辩头昏眼花 攻击性注意力差 易激惹
11、饥饿 淘气流汗 恶心意识模糊 梦魇视物模糊/复视 说话含糊不清,成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类,Joslin,糖尿病学，P695-696,第二十一页，共四十一页。,低血糖症状(zhngzhung),发抖(fdu)心慌 乏力想睡 焦虑不安 饥饿,冷汗 视物不清 四肢无力 头疼(tutng)情绪不稳,第二十二页，共四十一页。,低血糖(xutng)的血糖(xutng)界线,空腹有正常反应时的血糖水平：禁食过夜的空腹PG60mg/dl(3.3mmol/L)临床出现神经低糖症状时的血糖水平：PG54mg/dl(3.0mmol/L)启动生理性拮抗调节反应的血糖水平：PG在7672mg/dl
12、(4.24.0mmol/L)时胰岛素分泌受抑制(yzh)，PG在7665mg/dl(3.93.6mmol/L)时葡萄糖拮抗激素分泌,对定义低血糖的血糖界线值存在争议，对低血糖的界定有以下(yxi)几种方法：,临床上当PG在4560mg/dl(2.53.3mmol/L)时强烈提示低血糖,Joslin,糖尿病学，P1192；1193,第二十三页，共四十一页。,低血糖症(d xu tn zhn)ADA 定义,重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失PG的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正(jizhng)有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L 无症状低血糖：无明显的低血糖症
13、状，但血糖3.9mmol/L 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L,ADA,Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes,diabetes care,2005,28(5):1245-1249,第二十四页，共四十一页。,急性低血糖症(d xu tn zhn)的临床分级,轻度 有症状，可自行处理，不影响生活中度 有症状，可自行处理，明显影响生活重度 经常（并非总是）无症状，但病人由于认知受损不能自行处理（通常省去对生活影响的评估，只剩下轻度和重度）1、需要(xyo)他人帮助，
14、但不需要(xyo)肠外治疗2、需要肠外治疗（肌注胰高血糖素或静脉注葡萄糖）3、合并昏迷或抽搐,Joslin,糖尿病学，P694,第二十五页，共四十一页。,对早期低血糖警告症状的感觉-或反应(fnyng)受损无感知性低血糖使重度低血糖的危险增加了约十倍1DCCT实验中，有36%的重度低血糖发生前无任何预警症状2病程超过15年的患者中25%对低血糖的感知丧失1,无感知(gnzh)性低血糖症,1、Joslin,糖尿病学，P697-6982、Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications tri
15、al.The DCCT Research Group.Am J Med.1991 Apr;90(4):450-9,第二十六页，共四十一页。,可察觉受损无察觉(chju),(Pedersen-Bjergaard et al,Diab Metab Res Rev 2004;20:479-486)P484,%患者(hunzh),糖尿病病程(bngchng)(年),糖尿病病程与低血糖的感知水平,第二十七页，共四十一页。,发生(fshng)未察觉低血糖的机制,初始低血糖症发作时，葡萄糖转运体上调1低血糖相关的葡萄糖感应细胞凋亡2低血糖时糖皮质激素分泌增加可能是引起相关对抗(dukng)低血糖反应功能失常
16、的主要机制3,1、Joslin,糖尿病学，P6992。Nancy C.Tkacs,et al.Presumed Apoptosis and Reduced Arcuate Nucleus Neuropeptide Y and Pro-Opiomelanocortin mRNA in Non-Coma Hypoglycemia.Diabetes.2000,49:820-8263、S.N.Davis,et al.Prevention of an Increase in Plasma Cortisol during Hypoglycemia Preserves Subsequent Counterregulatory Responses.J.Clin.Invest.1997,100(2):429-438,第二十八页，共四十一页。,发生(fshng)未察觉低血糖的机制,胰岛素治疗(zhlio)严格控制病情强化治疗,未察觉(chju)低血糖出现,低血糖症状逐步丧失,低血糖反复发生,高级自主神经中枢功能低下,胰升糖素反应减弱,反调节反应受损,肾上腺素反应降低,早期,晚期,许曼音主编，糖尿病学，上海