1、结核病（Tuberculosis)儿科(r k)教研室,1,第一页，共四十九页。,总 论【概述】我国结核感染新疫情六多特点(tdin)1.感染人数多 2.患病人数多 3.新发患者多 4.死亡人数多 5.农村患者多 6.耐药患者多,2,第二页，共四十九页。,【病因及发病机理(j l)】病原体：结核杆菌 人型 牛型 鸟型 鼠型,3,第三页，共四十九页。,传染途径：含TB尘埃、飞沫 1、呼吸道 肺部 吸入 食物 2、消化道 肠道 吞入 3、胎盘(tipn)、皮肤传染（少）,4,第四页，共四十九页。,发病(f bng)机理1.细胞介导的免疫反应 IL-12巨噬细胞 T淋巴细胞 TH1细胞极化IFN-单
2、核细胞 产物 氧化酶 消化酶 杀菌素 细胞毒性T淋巴细胞 自然杀伤细胞2.迟发型变态反应 超常免疫反应，由T淋巴细胞介导。,5,第五页，共四十九页。,【诊断】病史1.中毒症状 低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲、消瘦 2.结核(jih)接触史3.卡介苗接种史 4.有无急性传染病史 百日咳 麻疹5.有无结核过敏表现 结节性红斑,6,第六页，共四十九页。,结核菌素试验 1、原理：TB菌侵入(qnr)人体 迟发性变态反应 4 8周 2、抗原：OT PPD 3、方法：剂量0.1ml 部位：前臂中、下1/3交界出 注射方式：皮内,7,第七页，共四十九页。,4、结果判断：48 72h，硬结平均直径 5mm 阴性
3、(-)5 9mm 阳性(+)1019mm 中度(zhn d)阳性(+)20mm 强阳性(+)硬结、水泡、坏死 极强阳性(+),8,第八页，共四十九页。,5、临床意义（1）阳性反应 PPD 卡介苗 年龄 临床意义+任何 接种后 3岁 新的TB病灶 年长(nin chn)儿 曾感染过TB+活动性TB（-）（+）（+）（+）以上 新近TB感染（超过6mm）,9,第九页，共四十九页。,（2）接种卡介苗(+)与自然(zrn)感染之区别,接种卡介苗 自然感染 直径(zhjng)10mm 10mm 质地 软 硬硬 性质 颜色 浅红 深红 结 边缘 不整齐 整齐 持续 7天 7天有色素 时间 无色素沉着 沉着
4、、脱屑,10,第十页，共四十九页。,（3）阴性反应未感染过TB感染时间48周机体免疫反应受抑.重度营养不良.重度结核、麻疹、水痘等.使用免疫抑制剂.免疫缺陷(quxin)技术误差、OT、PPD失效,11,第十一页，共四十九页。,实验室检查 找结核菌 痰、胃液(wiy)、胸腹水、脑脊液 血沉 加快 免疫检查：结核抗体（PPD-IgG)影像学诊断 X线、CT、MRI其他 纤维支气管镜 淋巴结及肺活检,12,第十二页，共四十九页。,【活动性结核(jih)的参考指标】,PPD或OT试验(shyn)强阳性发热、TB中毒症状肺部浸润病灶排出物中有TB菌血沉增快支气管镜有结核病变,13,第十三页，共四十九页
5、。,【治疗(zhlio)】,一般治疗 休息、营养(yngyng)、阳光、清新空气抗结核治疗1、原则 早期、适量、联合 规律、全程、分段,14,第十四页，共四十九页。,2、常用(chn yn)抗痨药物,15,第十五页，共四十九页。,、化疗方案（1）标准疗法 9 12月 INH+RFP+(或）EMB（2）两阶段疗法 强化阶段 3 4个月 INHRFPPZA SM 巩固(gngg)阶段 1218个月 INHRFP（或）EMB（3）短程疗法 6个月 2HRZ/4HR;2SHRZ/4HR;2EHRZ/4HR,16,第十六页，共四十九页。,【预防(yfng)】,1、控制(kngzh)传染源 TB涂片(+)
6、2、普及卡介苗接种 3、预防性化疗 目的 活动性肺TB 肺外TB 青春期TB复燃,17,第十七页，共四十九页。,指征 长期与开放性肺TB接触。PPD或 OT:阳性 3岁 未接种卡介苗 阴性阳性 强或极强阳性 阳性，新近患麻疹或百日咳 阳性，需长期用激素或免疫抑制剂 以上任何(rnh)一条 服INH 6 9个月 10mg/kg/d,18,第十八页，共四十九页。,方法(fngf)INH(10mg/kg.d)6 9月 INH+RFP(10mg/kg.d)3个月,19,第十九页，共四十九页。,原发型肺结核(primary pulmonary tuberculosis),【定义】初次感染肺的结核为主要类
7、型(lixng)分为原发综合征及支气管淋巴结结核原发综合征组成 肺原发病灶 局部淋巴结病变 淋巴管炎,20,第二十页，共四十九页。,【病理】炎症细胞 渗出 单核细胞 纤维蛋白(xin wi dn bi)结核结节 增殖 结核性肉芽肿 坏死 干酪样,21,第二十一页，共四十九页。,【原发型肺TB转归】吸收好转 完全吸收 钙化或硬结 进展 空洞 支气管内膜TB/干酪(gnlo)性肺炎 肺不张/肺气肿 胸膜炎 恶化 粟粒性肺结核 结核性脑膜炎,22,第二十二页，共四十九页。,【临床表现】症状 轻型 无症状 重型 中毒症状：压迫(yp)症状：轻咳、痉咳、喘鸣、肺不张 体征 周围淋巴结肿大 肺部多无体征，
8、病灶大者，叩诊浊音、呼吸音减低及少许干湿罗音。,23,第二十三页，共四十九页。,【诊断】病史 体征 PPD/OT 血沉 结核(jih)抗体 胸部X线,24,第二十四页，共四十九页。,25,第二十五页，共四十九页。,【鉴别(jinbi)诊断】,支气管炎(zh q un yn)、肺炎 百日咳 纵隔肿瘤,26,第二十六页，共四十九页。,【治疗(zhlio)】,一般治疗(zhlio)同总论 抗结核治疗 1.无症状者 标准疗法 INH+RFP+（或）EMB 9 12月 2.活动性者 短程疗法 2HRZ/4HR,27,第二十七页，共四十九页。,粟粒性肺结核临床(ln chun)特点,血行播散 3岁多见多发
9、生于原发感染后3 6个月内起病急，症状重，肺罗音不明显。可伴肝脾淋巴结大约1/2病人有脑膜炎胸片：粟粒状治疗 两阶段(jidun)疗法 激素 1 2月,28,第二十八页，共四十九页。,29,第二十九页，共四十九页。,结核性脑膜炎（Tuberculous meningitis）,概述最严重(ynzhng)的类型初染TB 3 6月最易发生 3岁多见诊疗不当 病死率、伤残率,30,第三十页，共四十九页。,发病(f bng)机理,血行播散 脑膜 直接蔓延 脑病灶(bngzo)破溃 蛛网膜下腔 脑脊液,31,第三十一页，共四十九页。,病理(bngl),1.脑膜 脑膜刺激征2.颅神经、3.脑血管 偏瘫4.
10、脑实质 抽搐、昏迷(hnm)、瘫痪等5.脑室管膜炎、脑积水6.脊髓,32,第三十二页，共四十九页。,临床表现,(一)分三期(起病大多缓慢)1、早期（前驱期）约1 2周 性格(xngg)改变：易怒喜哭 中毒症状：低热、盗汗 头痛、呕吐,33,第三十三页，共四十九页。,2、中期（脑膜(nom)刺激期）1 2周早期症状加重脑膜刺激征颅内高压征 头痛、呕吐 前囟、抽搐等 脑实质受损 意识（+）抽搐 定向障碍、运动语言障碍颅神经受损、,34,第三十四页，共四十九页。,3、晚期（昏迷期）约1 3周 昏迷、惊厥、高热(gor)脑积水、恶病质、去大脑强直,35,第三十五页，共四十九页。,(二)不典型TB脑 1
11、、婴幼儿起病急，进展快，惊厥。2、早期脑实质损害(snhi)舞蹈症/精神障碍 3、早期脑血管损害瘫痪 4、脑结核瘤颅内肿瘤的表现 5、颅外结核严重时脑膜炎不明显 6、治疗结核中出现脑膜炎顿挫型,36,第三十六页，共四十九页。,(三)分型(四型)1、浆液型（早期(zoq)）脑膜刺激症及颅神经受损不显著 脑脊液改变轻微 2、脑底脑膜炎型（多见）临床表现及脑脊液改变典型,37,第三十七页，共四十九页。,3、脑膜脑炎型 脑膜及脑实质(shzh)受损：可有瘫痪、语言障碍、手足徐动，脑积水明显4、脊髓型（少见）除脑症状外，还有脊髓受损：截瘫，感觉、括约肌功能障碍 脑脊液蛋白细胞分离,38,第三十八页，共四
12、十九页。,诊断(zhndun),1、病史 症状：性格改变 中毒症状 神经系统症状 结核接触(jich)史 卡介苗接种史,39,第三十九页，共四十九页。,2、神经系统体征 脑膜刺激征 脑实质(shzh)受损：意识改变 病理征（+）肌力瘫痪 肌张力 颅神经受损,40,第四十页，共四十九页。,3、脑脊液检查压力：微浊 毛玻璃样常规：WBC(50-500 106 L)、淋巴为主 生化(shn hu)：蛋白 糖 氯化物,41,第四十一页，共四十九页。,4、其它检查(jinch)PPD或OT试验：强阳性 抗结核抗体测定 脑脊液培养、涂片 ESR：,42,第四十二页，共四十九页。,X线：2/3肺部有TB病变
13、 脑CT、磁共振 诊断(zhndun)性治疗：抗炎4 5天复查脑脊液 好转化脑 无好转结脑,43,第四十三页，共四十九页。,鉴别(jinbi)诊断,化脓性脑膜炎 病毒性脑炎隐球菌脑膜炎：临床表现与结脑很相似 颅内高压征明显 CSF墨汁染色(rns)涂片找到隐球菌,44,第四十四页，共四十九页。,治疗(zhlio),1、一般治疗 护理 营养 2、抗结核治疗 强化(qinghu)治疗 3 4个月 INH+SM+RFP+PZA 巩固治疗 12 18个月 INH+RFP（或EMB）CSF正常后继续治疗6个月，总疗程1年,45,第四十五页，共四十九页。,3、激素 8 12周 地塞米松、强的松 4、对症处
14、理 高热 药物、亚冬眠、冰帽、冰盐水灌肠(gunchng)惊厥 鲁米那、安定、水合氯醛,46,第四十六页，共四十九页。,脑水肿：20%甘露醇 促进脑细胞恢复 能量合剂、多种维生素、脑活素 低钠血症：3%NaCl 脑积水：乙酰唑胺 手术(shush)引流,47,第四十七页，共四十九页。,结核病重点(zhngdin),1、结核菌素试验的方法及临床意义2、原发综合征的组成3、结脑早、中、晚期的临床表现4、结脑诊断(zhndun)要点：临床、脑脊液、结核病史5、抗结核的治疗原则、方案、疗程。,48,第四十八页，共四十九页。,内容(nirng)总结,结核病（Tuberculosis)。INH+RFP+(或）EMB。INHRFPPZA SM。INHRFP（或）EMB。肺部多无体征，病灶大者，叩诊浊音(zhuyn)、。INH+RFP+（或）EMB。多发生于原发感染后3 6个月内。起病急，症状重，肺罗音不明显。(一)分三期(起病大多缓慢)。2、中期（脑膜刺激期）1 2周。1、婴幼儿起病急，进展快，惊厥。48,第四十九页，共四十九页。,