1、肠内营养(yngyng)支持,第一页，共九十一页。,Food is Medicine,食物是药品 让你的药物成为你的食物(Hippocarates ca.400 BC)1390年末期一本英文医学膳食书本(shbn)：“Explicit de coquina quae set optima medicina”“食物 是最好的药品”,第二页，共九十一页。,定义(dngy),营养是指机体(jt)从食物中获得营养底物，从而使机体(jt)能有效地发挥其功能。换而言之，营养是与健康相关的食物科学。（注意：是健康而不是没有疾病）,什么(shn me)是营养?营养是.,Definition of WHO,第三
2、页，共九十一页。,营养不良依然(yrn)广泛存在,英国医院住院患者中有40%存在(cnzi)营养不良，其中75%预后不良 营养不良犹如“冰山”现象,第四页，共九十一页。,医院(yyun)营养不良发生率,营养不良是住院(zh yun)患者常见问题,Mc Whriter et al BMJ 1994,严重(ynzhng),中毒,轻度,普外科手术,普内科,呼吸内科,整形外科,老年科,营养不良的发式率(%),第五页，共九十一页。,如何(rh)给营养？,第六页，共九十一页。,热卡:2030 kcal/kg/BW/day,碳水化合物 脂肪(zhfng)氨基酸,第七页，共九十一页。,欧洲理事会建议(jiny
3、),合适的医院营养治疗也是人权的一部分营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例”于1999年在医院建立营养保障体系解决(jiju)与营养不良相关的问题需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持/治疗有关（包括医院管理层）人员的集体合作机制,鼓励(gl)社会实施欧洲部长会议于2003年11月所采纳的结论18个成员组织采纳该项结论,Council of Europe,Clin Nutr 2001,第八页，共九十一页。,营养(yngyng)支持的发展,在欧洲PN已得到充分发展并广泛用于临床费森尤斯是PN产品领域的领导(ln do)公司,与PN 不同，EN则是一门尚未成熟的喂养技术因此-
4、在医院内往往采用的是自己配置的膳食配方(pi fng)-输注管道则采用硬质、厚壁、橡胶管道,对医生/护士而言，此时PN已发展成为十分成熟且方便的营养治疗措施,60年代中期肠外（PN）与肠内（EN）营养,第九页，共九十一页。,EN始于上世纪60年代(nindi)中期,最初EN被称作PN营养液的“拷贝”开发出一种化学方法(fngf)配置的肠内营养配方,最初配方设计的目的(md)包括：体积量小保质期长 为宇航员太空飞行而设计的食物,第十页，共九十一页。,临床(ln chun)应用,该配方(pi fng)膳食的特殊性 预消化性 无残渣以及被完全吸收性临床医生很快想到对患者可能带来的益处-术前与术后患者
5、-患消化疾病患者,第十一页，共九十一页。,配方(pi fng)缺陷,由于渗透压较高，其胃肠道的耐受性较差，因此造成（e.g.膳食纤维）的丢失由于游离氨基酸缘故(yung)，使得EN配方口味差，因此绝大多数患者无法忍受这种EN配方的味道对肠道刺激小（物理化学）,化学配置EN配方(pi fng)的主要适应症：短肠、Crohns、胰腺炎,L,第十二页，共九十一页。,70年代(nindi)EN发展的限制问题,仅有肠内营养粉末配方与即用型PN相比，EN粉末配方使用(shyng)上需要再进行配置，容易招致细菌污染及患者感染,对护士和患者(hunzh)而言，与管饲喂养有关的操作技术很不方便，如输注管道的硬质
6、、厚壁、橡胶组成，以及需要注射器进行批量(bolus)注射因此-导致EN副作用，如腹泻和压迫性溃疡,EN营养配方问题,EN使用技术问题,第十三页，共九十一页。,Very limited gastrointestinal tolerance:very high osmolarity Very limited patient compliance:rather bad taste,要素(yo s)饮食：二 大 不 足,第十四页，共九十一页。,Sepsis score 0 10 20 30,Glucoseoxidationg/m2/hFatoxidationg/m2/h,8,30,Stoner et
7、 al.Br J Surg 70:32-5,1983,在感染(gnrn)的情况下：,第十五页，共九十一页。,70年代(nindi)末EN的总体状况,与PN相比，EN操作的不方便性使得EN不为护士与患者喜欢。EN不仅使用不方便，还给患者带来的不适感，而且(r qi)具有许多副反应,成功(chnggng)实施EN还有很长的路要走!,L,第十六页，共九十一页。,19801990 EN的大发展 EN逐渐(zhjin)走向成功（喂养）,“即用型”管饲液体整蛋白型EN配方的出现。Fresubin DRINK是一种口味良好并由Tetrabriks推荐(tujin)的口服EN营养制剂虽然配方中含有膳食纤维（e
8、.g.Fresubin original fibre），但其依然能通过细小的输注管道代谢调节配方使其在EN喂养过程中，能实现对代谢的调节控制（如：Fresubin diabetes，Fresubin hepa）,第十七页，共九十一页。,19801990 EN的大发展 EN走向成功（喂养(wiyng)技术）,第一根由PUR(聚氨酯)或硅胶(u jio)制成的永久性中空喂养软管e.g.Freka/Applix喂养管,第一根经皮穿刺(chunc)的胃/肠喂养管 Freka/Applix PEG,在EN喂养技术领域费森尤斯始终保持领先地位,肠内营养喂养泵以及移动管道喂养系统方便移动患者使用,第十八页，
9、共九十一页。,这些发展导致对EN本身(bnshn)更深刻的改变,现在有一种迅速发展的乐观看法(kn f)：未来临床营养将属于EN，EN与PN是伙伴关系,第十九页，共九十一页。,EN-PN联合应用(yngyng)的优点：,肠内营养更经济维持(wich)肠道功能营养效果更好等较难达到营养目标,肠外营养昂贵可能提高感染率容易(rngy)达到营养目标,第二十页，共九十一页。,90年代早期医院(yyun)内的EN状况,EN与PN在医院内通常被视作是完整(wnzhng)喂养技术，而并不视作是营养的一种选择,在重症监护室（ICU）营养治疗通常由PN开始(kish)然后逐渐过渡到PN+EN,然而，目前已认识到
10、：“只要胃肠道有功能，就应使用胃肠道!”,第二十一页，共九十一页。,90年代(nindi)发展的关键点,营养领域主要的科学(kxu)观点包括：,早期(zoq)肠内营养，并且添加谷氨酰胺、鱼油、精氨酸等营养成份实施免疫EN营养,费森尤斯推出2种免疫营养配方Reconvan ICU患者Supportan 肿瘤患者,第二十二页，共九十一页。,从免疫(miny)营养到药理营养,Pharmaconutrition,费森尤斯又发展(fzhn)了免疫营养，并于2002年率先推出药理营养配方Intestamin,能在早期对危重患者(hunzh)的肠道感染与败血症进行预防治疗,在500ml营养液内提供药理营养素
11、，包括：谷氨酰胺、丁酸盐、抗氧化剂、维生素、微量元素,第二十三页，共九十一页。,EN已经不仅仅是通过人体自然途径(tjng)提供患者营养底物.the GIT,即便最小量的EN治疗,对维持患者肠道结构(jigu)与功能的完整也是十分重要的,早期EN治疗、以及免疫增强营养治疗、能降低ICU患者的患病率与死亡率，从而创造临床(ln chun)营养的奇迹,2000年后得到的经验,第二十四页，共九十一页。,随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效(yuxio)地使用肠内营养，这
12、个重危病人就有救了。,肠内营养(yngyng)座右铭：maxim,第二十五页，共九十一页。,EN是PN备用(biyng)选择,EN营养(yngyng)的发展轨迹,第二十六页，共九十一页。,临床(ln chun)营养的发展,英脱利匹特凡命、乐凡命力能力肽卡文尤文力文,瑞素瑞高瑞能瑞代瑞先易袋管饲器械(qxi),第二十七页，共九十一页。,临床低蛋白血症的预防(yfng)与纠正,第二十八页，共九十一页。,低蛋白血症不是独立的疾病，在临床多见于烧伤、外科大手术、神经疾病、恶性肿瘤等高分解代谢疾病。表现(bioxin)为血浆白蛋白减少、负氮平衡等，严重者呈恶液质状态。主要是由于大面积创伤、消化道恶性肿瘤
13、而导致的大量血浆蛋白丢失；再有高应激状态下所导致的蛋白质分解加速。总之，蛋白质分解超过合成就导致低蛋白血症。,何谓(hwi)低蛋白血症?,第二十九页，共九十一页。,18.8%,10.4%,29.3%,14.9%,19.2%,16.7%,0,5,10,15,20,25,30,35,胃肠外科(wik),心胸外科,消化(xiohu)内科,呼吸(hx)内科,神经内科,ICU,住院病人入院时低白蛋白血症百分比()回顾性研究，n1485，Alb35g/L,Yu Kang，et al.ILSI(CHINA)Report,2004,第三十页，共九十一页。,入院(r yun)后营养不良加重:应激和意识/吞咽障碍
14、,营养摄入不足(bz)或不均衡,意识(y sh)障碍,吞咽障碍,加重营养不良,第三十一页，共九十一页。,肠内营养是预防(yfng)及纠正低蛋白血症的有效途径,美国UHC（university hospital consortium guidelines for the rise of albumin）标准指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为(zuwi)蛋白质的补充来源”所以，白蛋白在临床应该合理使用，不应将其作为(zuwi)氮源。,Ref:The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin,non
15、protein colloidand crvstalloid solutionsJ.Arch buern Med1995155：373,第三十二页，共九十一页。,白蛋白是营养(yngyng)制剂吗？,第三十三页，共九十一页。,白蛋白的定义(dngy)(ALBUMIN),白蛋白 广泛存在于生物体细胞或体液中的一类单纯蛋白质的总称(zn chn)。由肝实质细胞合成，在血浆中的半衰期为15-19天，是血浆中含量最多的蛋白质。,第三十四页，共九十一页。,白蛋白的生理功能,维持血浆渗透压：白蛋白占全部血浆的50%以上,且白蛋白分子较小有效渗透颗粒多,因此是维持渗透压的主要因素。运输和解毒作用：白蛋白能与
16、许多物质可逆性结合,能运输许多性能不同(b tn)的物质并能结合有毒物质,运输至解毒器官,然后排出体外。抗休克作用：白蛋白能增加血液的有效循环量,对于失血,创伤,手术或烧伤所致的各种休克,均有明显的疗效。,第三十五页，共九十一页。,白蛋白的药理作用,扩张血容量，防止和控制(kngzh)休克补充血浆蛋白量纠正低蛋白血症，消除水肿,第三十六页，共九十一页。,白蛋白的临床(ln chun)适应症,烧伤性，创伤性失血性休克低蛋白血症新生儿高胆红素血症脑水肿及损伤引起(ynq)的颅压升高，肝硬化、肝功能严重受损及肾病引起(ynq)的水肿心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征的治疗。,第三十七页，共九十一页。,1，没有证据证明白蛋白可以降低低血容量、烧伤和低蛋白血 症患者的死亡率；2，强烈暗示(nsh)给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率”.3，文章发表后在英国国内和国际引起强烈的反响,同时也催生更多进一步研究.多位评论员置疑白蛋白的输注；4，甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究 当然，这篇文章在国际上引起了激烈的争论，并且仍在持续。,循证医学的方法研究得出