1、肠道外营养液的配置(pizh)规范,第一页，共三十二页。,肠外营养(yngyng)定义：,肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重(wi zhng)患者的营养支持。不经口也不经胃管或胃肠造口。全肠外营养指全部营养从肠外供给（total parenteral nutrtion，TPN）。,第二页，共三十二页。,第三页，共三十二页。,第四页，共三十二页。,一、TPN 适应(shyng)证,胃肠道梗阻(gngz),胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除(qich)70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、顽
2、固性呕吐7天,重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。,1,2,3,高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。,4,严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,5,第五页，共三十二页。,二、TPN 禁忌证,.,胃肠道功能正常，适应(shyng)肠内营养。,心血管功能或严重代谢紊乱(wnlun)需要控制者。,需急诊(jzhn)手术，不因应用TPN而耽误时间。,1,2,3,4,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,第六页，共三十二页。,三、并发症,（一）导管相关并发症（二
3、）代谢性并发症（三）肝胆(gndn)系统并发症（四）胃肠并发症,第七页，共三十二页。,（一）导管(dogun)相关并发症,1、机械性并发症：均与放置中心静脉(jngmi)导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉(jngmi)血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉(jngmi)另行置管。,第八页，共三十二页。,（一）导管(dogun)相关并发症,2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培
4、养(piyng)和导管头培养(piyng)，改用周围静脉营养。若血培养(piyng)阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。,第九页，共三十二页。,（一）导管(dogun)相关并发症,3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意(zh y)使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症
5、时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意(zh y)夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。,第十页，共三十二页。,（二）代谢性并发症,1、糖代谢紊乱：1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950mlh 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O20Uh经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。2）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血
6、糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他(qt)不含糖类液体而停止 PN。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN。,第十一页，共三十二页。,（二）代谢性并发症,2、氨基酸代谢紊乱：以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生；3、脂肪代谢紊乱：接受PN治疗36周以上，若PN液中不含脂肪，则可能(knng)发生必需脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次；,第十二页，共三十二页。,（二）代谢性并发症,4、电解质及微量元素缺乏：实施PN时，电解质需要量
7、增加，不注意及时补充时极易发生(fshng)电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。,第十三页，共三十二页。,（三）肝胆(gndn)系统并发症,PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有(mi yu)含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。,第十四页，共三十二页。,（四）胃肠并发症,长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构(jigu)和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引
8、起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。,第十五页，共三十二页。,四、营养液配制(pizh)间注意事项,1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min；2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作；3、严格执行“三查七对”制度，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序；4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断(qi dun)电源。,第十六页，共三十二页。,五、营养液配制(pizh)注意事项,1操作过程中严格无菌操作。2营养液24小时用完，不用(byng)时放入4冰箱保存。3已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。4为减
9、少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。5有条件的话，选用多层的营养袋。,第十七页，共三十二页。,营养液配制(pizh)注意事项,6为最大程度(chngd)的减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。7在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。8已破乳的肠外营养液严禁使用。,第十八页，共三十二页。,营养液配制(pizh)注意事项,9氨基酸，脂肪乳单独使用时，注意输注速度。由慢点开始，维持速度35-50滴/分。正确的混合配置顺序：一般来说，应该在先加入磷酸根，混合顺序的末尾加入碳酸根。钙在混合顺序的末尾加入，能减少沉淀产
10、生的几率。另外，氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；有机磷制剂如甘油磷酸比磷酸根的无机盐类易产生沉淀。为避免磷酸氢钙沉淀的生成，选用钙制剂最好选用葡萄糖酸钙；选用磷制剂，也最好选用有机磷制剂。钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有(mi yu)沉淀再加脂肪乳液体。而且混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。,第十九页，共三十二页。,六、营养液配制(pizh)顺序,1、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液及葡萄糖液内。2、将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。3、用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后，再
11、加入脂肪乳内。4、将配制好的氨基酸溶剂及配置好的葡萄糖溶液同时混入(hn r)营养袋内，并用肉眼检查液体有无沉淀。,第二十页，共三十二页。,营养液配制(pizh)顺序,5、将配制好的脂肪乳加入已装有氨基酸液及葡萄糖的营养袋内。6、将配制好的溶液轻轻摇匀。7、注意钙和磷不能加入同一配置(pizh)溶液内，且最后的混合顺序为先磷后钙，保证两者都充分的稀释后最后相互接触。8、维生素C的量一般在1-2g适宜，保证每升溶液中配置的维生素C不超过2g。,第二十一页，共三十二页。,第二十二页，共三十二页。,七、营养液输注顺序(shnx),1、导管皮肤入口处伤口每天换药 1 次，检查局部(jb)有无红、肿、热
12、、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出；2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒速输入；3、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内；4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途；5、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管，每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。,第二十三页，共三十二页。,八、常规监测(jin c)指标,1、记录出入量：准确记录每天液体的出入量；2、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录；3、尿糖和血糖：尿糖每天测定2 4次。血糖在开始使用肠
13、外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周12次；4、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周12次；5、血液(xuy)常规检查：每周查12次。如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类；6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查12次；7、血脂浓度：每周或每2周查1次。,第二十四页，共三十二页。,九、特殊监测(jin c)指标,1、血清渗透压：疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列(xili)公式估算。血清渗透压(mmolL)=2 血清钠(mmolL)+血清钾(
14、mmolL)+血糖(mmolL)+血清尿素氮(mmolL)；2、24 h 尿钠、尿钾定量：危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测定 1 次 24 h 尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将24 h尿混匀后，再留取尿样lOml送检；3、胆囊B型超声波检查：接受PN治疗超过2周的患者，宜每12周用B型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。,第二十五页，共三十二页。,十、养监测(jin c)指标,1、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量12次；2、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量的变化，测量三
15、头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定1次；3、氮平衡：可每天测算，并计算某段连续(linx)时间内累积氮平衡量；4、肌酐身高指数：收集患者24h尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出数值。如小于0.8提示有营养不良。可每2周测定1次；5、血清氨基酸谱分析：可每周测定1次，以指导调整肠外营养配方；6、血清微量元素和维生素浓度：怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定；7、尿3-甲基组氨酸含量：尿中3 一甲基组氨酸含量能反映肌肉蛋白质的分解程度，其排出量增加是蛋白分解代谢加重的可靠指标。可动态观察患者尿中 3-甲基组氨酸含量的变化。,第二十六页，共三十二页。,TPN组成(z chn),第二十七页，共三十二页。,第二十八页，共三十二页。,第二十九页，共三十二页。,第三十页，共三十二页。,谢 谢,第三十一页，共三十二页。,内容(nirng)总结,肠道外营养液的配置(pizh)规范。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。有机磷制剂如甘油磷酸比磷酸根的无机盐类易产生沉淀。为避免磷酸氢钙沉淀的生成，选用钙制剂最好选用葡萄糖酸钙。1、记录出入量：准确记录每天液体的出入量。TPN组成,第三十二页，共三十二页。,