1、,肺炎(fiyn)相关指南的解读 合肥市第一人民医院 徐丙发,第一页，共六十九页。,一、肺炎(fiyn)概述,第二页，共六十九页。,肺炎：是指包括终末气道、肺泡(fipo)腔及肺间质等在内的肺实质炎症。,概 述,支气管炎(zh q un yn)：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。,第三页，共六十九页。,第四页，共六十九页。,红线上部：支气管炎红线下部(xi b)：肺炎,第五页，共六十九页。,流行病学：发病率增加：社区获得(hud)性肺炎CAP:12/1000人口；医院获得性肺炎HAP:510/1000住院患者；病死率增加（门诊1%5%，住院12%）；重症患者增加（入住ICU约
2、40%）。病因：感染：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等；其他：理化因素、免疫损伤、过敏及药物等。,第六页，共六十九页。,病例特点：患者，女，28岁；咳嗽咳痰伴发热10天；10天前受凉后出现咳嗽咳痰，少量黄痰，轻度鼻塞流涕；伴畏寒发热，体温达38。在社区医院(yyun)静滴消炎药（具体不详）无好转，遂来我院。查体：双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿罗音。门诊胸片示两下肺炎。初步诊断：肺炎。治疗原则：抗感染、止咳、对症支持治疗等。,病 例,第七页，共六十九页。,第八页，共六十九页。,肺 炎,？,？,病因(bngyn),？,诊断(zhndun)？,治疗(zhlio)？,第九页，共六十九页。,
3、病因分类 细菌性肺炎 非典型肺炎 真菌性肺炎 病毒性肺炎 其他病原体肺炎 非病原体性肺炎解剖分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎患病环境分类 社区(sh q)获得性肺炎 医院获得性肺炎,分 类,第十页，共六十九页。,病因(bngyn)分类,1.细菌性肺炎革兰阳性球菌：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。革兰阴性(ynxng)杆菌：如流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属等。厌氧菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。,第十一页，共六十九页。,2.病毒(bngd)性肺炎：如冠状病毒(bngd)、腺病毒(bngd)、呼吸道合胞病毒(bngd)、流感病毒(bngd)、巨细胞病毒(bn
4、gd)等。3.非典型肺炎：由肺炎支原体、衣原体、军团菌。4.真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。5.其它病原体所致肺炎：如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫。6.其他：理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。,第十二页，共六十九页。,1.大叶性（肺泡(fipo)性）肺炎,解剖(jipu)分类,2.小叶(xioy)性（支气管性）肺炎,3.间质性肺炎,第十三页，共六十九页。,指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院(r yun)后平均潜伏期内发病的肺炎。（入院(r yun)前或入院(r yun)前两天感染）主要致病菌仍为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。,患病环境
5、(hunjng)分类,1.社区(sh q)获得性肺炎（CAP）：,第十四页，共六十九页。,患者入院时不存在、也不处于潜伏期，入院48小时后在医院（老年护理院、康复院）内发生的肺炎。居医院感染前3位（肺部、尿路、伤口）；多继发于有各种原发疾病的危重(wi zhng)患者；革兰阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）,2.医院(yyun)获得性肺炎（HAP）：,第十五页，共六十九页。,CAP与HAP的区别(qbi),CAP：住院48小时以内(y ni)及住院前出现的肺部炎症 HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与H
6、AP的发生率：78：1,第十六页，共六十九页。,二、社区(sh q)获得性肺炎（CAP）,第十七页，共六十九页。,1.CAP流行病学(li xn bn xu),住院率 1735死亡率门诊病人 15%住院病人 624%，平均(pngjn)12%入ICU病人2257%，接近40%,第十八页，共六十九页。,现 状,变 迁,人口老龄化,老年CAP患者逐年(zhnin)增多,老年(lonin)CAP患者常存在误吸,吸入性肺炎(fiyn)患者逐年增多,支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进,非典型病原体检出率逐年增加,抗菌药物广泛应用,细菌耐药率逐年增加,第十九页，共六十九页。,2.CAP病原体,中国城
7、市成人CAP病原谱流行病学(li xn bn xu)调查（2005年报告）,第二十页，共六十九页。,青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌（一代头孢）、肺炎支原体（呼吸喹诺酮）、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌。老年人（医学指70岁以上）或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性(ynxng)杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒。重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。,社区获得性肺炎诊断(
8、zhndun)和治疗指南(中华医学会呼吸病学分会2006),第二十一页，共六十九页。,三兄弟 肺炎链球菌、流感(li n)嗜血杆菌、卡他莫拉菌 三姐妹 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌,第二十二页，共六十九页。,肺炎(fiyn)链球菌,流感(li n)嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎(fiyn)支原体,肺炎衣原体,第二十三页，共六十九页。,3.CAP临床表现,咳嗽(k su)、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等）,第二十四页，共六十九页。,不同病原菌感染所致(su zh)肺炎的临床特点,肺炎链球菌肺炎
9、：急起高热，咳铁锈色痰或脓痰。葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭。肺炎克雷伯杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿。铜绿(tngl)假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿。厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因。,第二十五页，共六十九页。,4.CAP诊断(zhndun),(1)症状：新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。(2)发热。(3)体征：肺实变体征和(或)湿性罗音。(4)实验室检查：WBC10109/L或4109/L（免疫低下病人），伴或不伴核左移。(5)胸部X线检查显示片
10、状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何(rnh)一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、肺栓塞、肺血管炎等（鉴别诊断），可建立临床诊断。,第二十六页，共六十九页。,5.CAP 治 疗,抗感染治疗对症支持(zhch)治疗 镇咳、平喘、营养支持等并发症处理,第二十七页，共六十九页。,抗感染治疗(zhlio),经验(jngyn)治疗 抗病原体治疗,考虑(kol)以下情况,社区获得性/医院获得性有无基础病免疫状态是否重症肺炎,第二十八页，共六十九页。,初始(ch sh)经验性抗感染治疗（1）,第二十九页，共六十九页。,初始(ch sh)经验性抗感染治疗（2）,第三十页，共六
11、十九页。,治疗(zhlio)评价：1、2、3、7 days,接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数(cnsh)的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善前3天的改善与住院生存率相关缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加,CAP初始(ch sh)治疗后评价和处理,第三十一页，共六十九页。,CAP初始治疗后评价(pngji)和处理,初始治疗有效（4872h）：体温下降、呼吸道症状改善，白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟。另外需考虑病人情况，如肺部干湿罗音(lu yn)好转等。处理：1）继续原有抗菌治疗，不一定考虑病原学检查结果。2）胃肠外
12、给药可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服制剂，采用序贯治疗。,第三十二页，共六十九页。,初始治疗无效（72h后）：症状无改善或一度改善又恶化。原因分析：药物未覆盖致病菌或细菌耐药（eg 大万能）特殊(tsh)病原体感染（eg 立克次体）并发症或存在影响疗效的宿主因素非感染性肺病误诊肺炎（eg 药物热）,第三十三页，共六十九页。,处理：1）药物未能覆盖致病菌或细菌(xjn)耐药：结合痰培养结果，调整抗感染药物并重复病原学检查。2）特殊病原体感染（如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、SARS和人禽流感等）：重新分析有关资料并进一步检测，明确病原学诊断并调整治疗方案。3）出现并发症（如脓胸）或存在影响
13、疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理。4）CAP诊断有误：重新核实CAP诊断，明确是否为非感染性疾病。,第三十四页，共六十九页。,给药时间(shjin)越早，CAP患者死亡率越低,入院4小时(xiosh)内即给予抗菌药物治疗可显著降低CAP患者死亡率、缩短住院时间。,Peter M.Houck et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44.,一项对1998年7月到1999年3月的18209例住院(zh yun)CAP患者进行的研究，,第三十五页，共六十九页。,肺炎(fiyn)链球菌肺炎(fiyn),是由肺炎链球菌感染所引起。常见，约占院外
14、感染肺炎的半数。起病急骤，临床以高热、寒战、咳嗽(k su)、血痰及胸痛为特征，青壮年男性多见。近年来不典型。,第三十六页，共六十九页。,肺炎球菌寄生(jshng)在口鼻咽部,在某些诱因作用(zuyng)下入侵致病,发病(f bng)机制,诱 因导致局部/全身免疫功能低下病毒感染酗酒、淋雨、过度劳累合并基础疾病秋冬季,第三十七页，共六十九页。,初始经验用药 根据药敏结果调整 首选青霉素G静脉滴注，每68小时(xiosh)1次。青霉素过敏者，轻者可用红霉素、林可霉素，重症患者亦可改用其他如头孢唑啉钠、氟喹诺酮类、头孢噻肟、头孢曲松等。多重耐药菌株感染可用万古霉素。抗菌药物疗程通常为57天，或在退
15、热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。,抗感染治疗(zhlio),第三十八页，共六十九页。,多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤(p f)疖、痈的细菌入血。病菌可来源于呼吸道或血液。分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类。致病物质主要是毒素与酶。致病力可用血浆凝固酶来测定。耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现。,金黄色葡萄球菌(p to qi jn)肺炎,第三十九页，共六十九页。,葡萄(p to)球菌,耐甲氧西林(x ln)葡萄球菌（MRSA）,对甲氧西林(x ln)敏感葡萄球菌（MSSA）,表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不
16、考虑使用,万古霉素,一代头孢氨基糖苷类,病情相对较轻但容易耐药,第四十页，共六十九页。,病例特点：患者，女，28岁，急性病程(bngchng)；咳嗽咳痰伴发热10天；患者10天前受凉后出现咳嗽咳痰，少量黄痰，轻度鼻塞流涕；伴畏寒发热，体温不超过38。在社区医院静滴消炎药（具体不详）无好转，遂来我院。门诊胸片示两下肺炎。查体：双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿罗音。初步诊断：肺炎。治疗：抗感染-头孢替安 2g bid+莫西沙星 0.4g po qd,病 例,第四十一页，共六十九页。,三、医院(yyun)获得性肺炎,第四十二页，共六十九页。,医院获得性肺炎（HAP）：入院时不存在也不在潜伏期，在入院48h后发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎（VAP）：气管插管48-72h后发生的肺炎，也包括停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似。医疗机构相关肺炎（HCAP）:下列肺炎病人最近90天因急性病在医院住过2天以上；居住在护理之家或长期护理机构（养老院或者康复治疗机构）；本次感染前30天内接受(jishu)过抗生素静脉输注治疗或化疗在医院或门诊部接