1、胃 癌（gastric carcinoma）,赣南医学院第一附属(fsh)医院肿瘤科叶 建 明,第一页，共八十四页。,第二页，共八十四页。,讲授主要(zhyo)内容,一、流行病学二、病因和发病机制三、病理四、临床表现五、实验室和其他(qt)检查六、诊断标准七、治疗,第三页，共八十四页。,一、胃癌(wi i)流行病学,最常见的胃肿瘤，约占胃恶性肿瘤(xng zhng li)的95%以上源于上皮，绝大部分为腺癌高发年龄为55-70岁男女比例为21,第四页，共八十四页。,一、流行病学(li xn bn xu),每年胃癌新诊断病例数位居第四位,排在肺癌、乳腺癌、结直肠癌之后(zhhu)。其病死率位居第
2、二位在我国，年死亡率约为16/10万，每年约20万人死于胃癌，占恶性肿瘤死亡人数的1/4,第五页，共八十四页。,一、流行病学(li xn bn xu),发展中国家多，占2/3。中国、日本、智利(zh l)、芬兰、冰岛等国家是胃癌的高发区，美国、澳大利亚、新西兰等国胃癌的发病率则较低。,第六页，共八十四页。,第七页，共八十四页。,二、病因及发病(f bng)机制,胃癌的发生(fshng)是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。,第八页，共八十四页。,Correa学说(xu shu),慢性炎症 萎缩性胃炎 萎缩性胃炎伴肠化生 异型增生(zngshng)胃癌,第九页，共八十四页。,外因环境(hunjn
3、g)：火山岩地带饮食：高硝酸盐、微量元素感染：HP,癌基因Ras，bcl-2,抑癌基因野生型P53，APC，DCC，MCC,内因(niyn)遗传 癌前状态？,增殖(zngzh),凋亡,生长因子,第十页，共八十四页。,二、病因(bngyn)及发病机制,癌前状态(zhungti),第十一页，共八十四页。,三、病理(bngl),根据好发部位(bwi)：胃窦（58%）、贲门（20%）、胃体（15%）、全胃或大部分胃（7%）,大体(dt)标本,第十二页，共八十四页。,第十三页，共八十四页。,三、病理(bngl),根据疾病进程：早期胃癌、进展期胃癌早期胃癌：病灶局限(jxin)且深度不超过粘膜下层，不论有
4、无淋巴结转移。进展期胃癌：深度超过粘膜下层，已侵入肌层者为中期，侵及浆膜或者浆膜外者为晚期。,第十四页，共八十四页。,三、病理(bngl),组织(zzh)病理学,根据腺体的形成及粘液分泌能力：乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、混合型腺癌、腺鳞癌、髓样癌、肝样腺癌、鳞癌、未分化癌根据癌细胞分化程度（WHO分类(fn li)）：高分化、中分化、低分化根据肿瘤起源（Lauren分类）：肠型胃癌、弥漫型胃癌根据肿瘤生长方式：膨胀型、浸润型,第十五页，共八十四页。,管状腺癌,粘液腺癌,髓样癌,第十六页，共八十四页。,高分化,中分化,低分化,第十七页，共八十四页。,三、病理(bngl),侵袭与转
5、移(zhuny)方式,淋巴结转移-Virchow淋巴结直接蔓延(mn yn)-胃周组织与器官血行播散-肝、肺种植转移-Blumers shelf（直肠周围结节性架板样肿块）、Krukenberg瘤,第十八页，共八十四页。,第十九页，共八十四页。,四、临床表现,多无明显(mngxin)的症状和体征或仅有一些非特异性消化道症状,早期(zoq)胃癌,第二十页，共八十四页。,四、临床表现,上腹痛(f tn)纳差、厌食腹胀、呕吐乏力、体重减轻,进展(jnzhn)期胃癌,第二十一页，共八十四页。,第二十二页，共八十四页。,四、临床表现,吞咽困难恶心、呕吐呕血、黑便、贫血右上腹痛、黄疸、发热、咳嗽(k su
6、)、咯血、呃逆、呼吸困难背部放射性痛,常见(chn jin)的并发症状,第二十三页，共八十四页。,据上海市的统计资料，胃癌患者(hunzh)自出现症状至首次就诊为26.6天，首次就诊到疑诊为84.5天，疑诊到确诊29.0天，总耗时113.5天，几达4个月，以致确诊时、期患者已分别达31.7%、42.4%。北京市1636例胃癌临床资料的分析，其主要症状为上腹部不适或痛（84.4%），其次为消瘦（73.8%）及食欲减退（58.5%）。而400例早期胃癌的症状也为上腹不适或疼痛（83.8%）、食欲减退（39.5%）及消瘦（35.8%）。,第二十四页，共八十四页。,四、临床表现,上腹部肿块、压痛肝脏肿
7、大、黄疸、腹水、移动性浊音（+）脾脏增大左锁骨(sug)上淋巴结肿大（Virchow淋巴结）直肠膀胱凹陷扪及肿块（Blumers shelf）,体征,第二十五页，共八十四页。,第二十六页，共八十四页。,第二十七页，共八十四页。,四、临床表现,表浅性血栓静脉炎（Trousseau征）和过度色素(s s)沉着黑棘皮征皮肌炎膜性肾病神经肌肉病变,副癌综合症,第二十八页，共八十四页。,浅表性静脉炎,第二十九页，共八十四页。,黑棘皮征,第三十页，共八十四页。,皮肌炎-斑疹(bn zhn),第三十一页，共八十四页。,微血管病性溶血性贫血(pnxu),第三十二页，共八十四页。,五、实验室辅助(fzh)检查,
8、缺铁性贫血巨幼细胞性贫血溶血性贫血肝功能异常大便潜血(qinxu)持续阳性CEA升高,常规(chnggu)与生化,第三十三页，共八十四页。,五、实验室及辅助(fzh)检查,内镜检查结合粘膜活检，是目前最可靠的诊断手段；尤其(yuq)是对早期胃癌；诊断准确率可达95%；,内镜检查(jinch),第三十四页，共八十四页。,内镜活检(hu jin)要求,肿瘤病灶边缘。不少(b sho)于6块组织。,五、实验室及辅助(fzh)检查,第三十五页，共八十四页。,内镜检查(jinch),日本(r bn)内镜学会1962年分型I型（息肉型）II型（浅表型）IIa型（浅表隆起型）IIb（浅表平坦型）IIc（浅表
9、凹陷型）III型（溃疡型）,早期(zoq)胃癌,第三十六页，共八十四页。,内镜检查(jinch),Borrmann分型：I型：息肉型或蕈伞型II型：溃疡(kuyng)型III型：溃疡浸润型IV型：弥漫浸润型,进展(jnzhn)期胃癌,第三十七页，共八十四页。,第三十八页，共八十四页。,早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血(ch xi)，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌,第三十九页，共八十四页。,早期胃癌（a型）：胃窦后壁丘样隆起(ln q)，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌,第四十页，共八十四页。,早期胃癌（型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白
10、苔，活检(hu jin)示黏膜内黏液细胞癌,第四十一页，共八十四页。,进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起(ln q)，表面糜烂不平、伴出血,第四十二页，共八十四页。,进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边(zhu bin)环堤样隆起,第四十三页，共八十四页。,进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平(bpng)结节状，病变向周边浸润,第四十四页，共八十四页。,应及早和定期胃镜检查的高危(o wi)人群,40岁以上，特别是男性，近期出现消化不良、呕血或黑便者慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化或不典型增生者良性溃疡但胃酸缺乏者胃溃疡经正规治疗2个月无效，X线钡餐提示溃疡增大者X线
11、发现(fxin)大于2CM的的胃息肉者胃切除术后10年以上者,第四十五页，共八十四页。,超声内镜检查(jinch),明确肿瘤侵犯深度、局部淋巴结转移对局部淋巴结活检明确其性质对于远处(yun ch)转移的判断尚不如CT和MRI,第四十六页，共八十四页。,普通超声,超声内镜,第四十七页，共八十四页。,X线钡餐(bicn)检查,仍有较大的诊断价值摄片方法(fngf)：气钡双重对比法 压迫法 低张造影技术,第四十八页，共八十四页。,X线钡餐(bicn)检查,集中的粘膜中断、变形、融合、消失充盈缺损龛影半月征环堤征胃窦狭窄(xizhi)呈管状或漏斗状广泛淋巴结受累时，表现为粘膜皱襞粗大，多发小龛影,影
12、像(yn xin)特征：,第四十九页，共八十四页。,第五十页，共八十四页。,第五十一页，共八十四页。,CT和MRI检查(jinch),可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围了解肿瘤与附近的解剖关系明确有无局部(jb)或远处转移,第五十二页，共八十四页。,第五十三页，共八十四页。,第五十四页，共八十四页。,胃癌(wi i)肺转移,第五十五页，共八十四页。,六、诊断(zhndun),主要依据内镜检查加活检以及X线钡餐(bicn)早期诊断是根治胃癌的前提,第五十六页，共八十四页。,胃癌(wi i)TNM分期标准,采用2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）TNM分期(fn
13、q)标准,第五十七页，共八十四页。,胃癌TNM分期(fn q)标准,原发肿瘤(zhngli)（T）TX：原发肿瘤无法评价T0：切除标本中未发现肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b：肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构,第五十八页，共八十四页。,胃癌TNM分期(fn q)标准,区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结无法(wf)评价N0：区域淋巴结无转移N1：1-2个区域淋巴结有转移N2：3-6个区域淋巴结有转移N3：7个及7个以
14、上区域淋巴结转移N3a：7-15个区域淋巴结有转移N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移,第五十九页，共八十四页。,胃癌(wi i)TNM分期标准,远处(yun ch)转移（M）M0：无远处转移M1：存在远处转移,第六十页，共八十四页。,胃癌(wi i)TNM分期标准,分期(fn q)：0期：TisN0M0IA期：T1N0M0 IB期：T1N1M0、T2N0M0 IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0 IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0 IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、
15、T4bN1M0IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期：任何T任何NM1,第六十一页，共八十四页。,并发症,出血(ch xi)幽门或贲门梗阻穿孔,第六十二页，共八十四页。,七、治疗(zhlio),一、手术(shush)治疗二、内镜下治疗三、化学治疗四、放射治疗五、其他治疗,第六十三页，共八十四页。,（一）手术(shush)治疗,根治性手术(shush)（dissection）D0 D1 D2 D3姑息减症手术手术方式和效果取决于胃癌的分期、浸润的深度和扩散的范围,第六十四页，共八十四页。,第六十五页，共八十四页。,第六十六页，共八十四页。,（二）内镜下治疗(zhlio)
16、,适应症：局限于粘膜(zhn m)层，而且无淋巴结转移者,第六十七页，共八十四页。,（三）化学治疗,新辅助化疗（术前化疗）辅助化疗（术后化疗）T3或T4或N+姑息化疗常用化疗药物：5-氟尿嘧啶、xeloda（希罗达）、顺铂、紫杉醇、多西紫杉醇、阿霉素、S1（替加氟+吉莫斯特+奥替拉西钾）、奥沙利铂等胃癌(wi i)对化疗并不敏感,第六十八页，共八十四页。,（四）放疗(fn lio),术后放疗：T3、T4或N+姑息性放疗：缓解贲门癌梗阻症状和减轻不能切除病灶的慢性出血胃癌对放疗不甚敏感(mngn)，其可作为综合治疗中的一种补救措施,第六十九页，共八十四页。,（五）其他(qt)治疗,生长抑素类似物COX-2抑制剂生物(shngw)靶向治疗,第七十页，共八十四页。,八、预后(yhu),与分期(fn q)有关（UICC2002分期）,第七十一页，共八十四页。,九、预防(yfng),一级预防：多吃新鲜蔬菜和水果，少吃腌腊食品，根除幽门螺旋杆菌二级预防：早诊断(zhndun)早治疗,第七十二页，共八十四页。,小 结,胃癌(wi i)在我国发病率高，病死率高内镜检查结合粘膜活检是目前最可靠的诊断手段