1、胆囊炎 胆石症,第一页，共四十八页。,内容(nirng),一、解剖(jipu)和生理概要,三、胆囊炎,肝内胆管(dngun)结石,二、胆石病,胆囊结石,胆管结石,肝外胆管结石,第二页，共四十八页。,解剖(jipu),胆道系统分肝内和肝外两大系统，包括(boku)肝内、肝外胆道、胆囊及Oddi括约肌等。胆道系统起于肝内毛细胆管，开口于十二指肠乳头。1.肝内胆道 起自肝内毛细胆管，逐级汇合成小叶间胆管、肝段、肝叶 胆管和肝内左右胆管。2、肝外胆管 由肝外左右肝管及肝总管、胆囊、胆总管等组成。,第三页，共四十八页。,肝内左、右胆管(dngun)出肝后成为肝外左、右肝管，两者汇合形成肝总管，肝总管与胆
2、囊管汇合形成胆总管。胆总管 与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，周围有Oddi括约肌包绕，开口于十二指肠乳头。Oddi括约肌有控制和调节胆汁及胰液排放，以及防止 十二指肠内容物反流的作用。,第四页，共四十八页。,第五页，共四十八页。,胆囊 外观呈梨形，囊性器官 位于肝脏(gnzng)面的胆囊窝内，长812cm，宽35cm，容积约4060ml 分底、体、颈 底部圆钝，为盲端 体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，成为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位,第六页，共四十八页。,第七页，共四十八页。,第八页，共四十八页。,胆囊管 由胆囊颈延伸形成，呈锐角与肝总
3、管汇合 胆囊三角(snjio)（Calot三角(snjio)）肝总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域,第九页，共四十八页。,生理(shngl),胆汁的生成和成分 正常成人肝细胞、胆管每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁呈中性(zhngxng)或弱碱性 胆汁中97%是水，其他成分包括胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸、酶 类、无机盐和刺激因子等,第十页，共四十八页。,胆汁的生理功能1乳化脂肪2促进脂溶性维生素吸收3抑制(yzh)肠内致病菌生长和内毒素生成4刺激肠蠕动5中和胃酸,第十一页，共四十八页。,胆管(dngun)和胆囊的生理功能胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠，毛细胆管调节胆汁流
4、量和成分胆囊：浓缩、储存、排出胆汁和分泌的功能,第十二页，共四十八页。,胆石病,第十三页，共四十八页。,胆石的成因(chngyn),十分复杂，是多因素综合作用的结果主要与胆道感染、胆管异物(yw)、胆道梗阻、代谢异常、胆囊功能异常、致石基因等有关,第十四页，共四十八页。,胆石的分类(fn li),按结石组成成分的不同分为(fn wi)三类：胆固醇结石、胆色素结石、混合型结石,第十五页，共四十八页。,按结石发生部位的不同(b tn)分为：胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石，其中以胆囊结石最为多见。,第十六页，共四十八页。,胆囊(dnnng)结石,第十七页，共四十八页。,胆囊结石主要为胆固醇结石
5、(jish)或以胆固醇结石(jish)为主的混合性结石(jish)，常与急性胆囊炎并存。女性常见，男女比例1：3。,第十八页，共四十八页。,病因(bngyn),综合性因素作用的结果。主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关，这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量(dling)的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成,第十九页，共四十八页。,病理(bngl)生理,饱餐及进食油腻食物后引起胆囊收缩，或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部而导致胆汁排出受
6、阻，胆囊强烈收缩而发生胆绞痛。较大的结石长时间持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，临床可出现胆囊炎、胆管炎、或梗阻性黄疸，称为Mirizzi综合征；较小的结石可经过胆囊管排入胆总管形成(xngchng)继发性胆管结石。进入胆总管的结石在通过胆总管下端时可损伤Oddi括约肌或嵌顿于壶腹部引起胆源性胰腺炎,第二十页，共四十八页。,临床表现,病人是否出现临床症状与结石大小、部位、是否合并感染(gnrn)、梗阻及胆囊的功能有关。单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无症状或仅有轻微的消化系统症状当结石嵌顿时，则可出现明显症状和体征,第二十一页，共四十八页。,1.症状（1）腹痛：突
7、发右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。（2）消化道症状：常伴有恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适2.体征 Murphy征阳性：检查者将左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，使肝脏(gnzng)下降，病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气,第二十二页，共四十八页。,辅助(fzh)检查,B超（首选(shu xun)）可显示胆囊内结石口服法胆囊造影 可见胆囊内充盈缺损CT、MRI 能显示结石,第二十三页，共四十八页。,处理(chl)原则,手术治疗 胆囊切除是首选(shu xun)方法。腹腔镜胆囊切除 小切口胆
8、囊切除非手术治疗 溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧 胆酸。,第二十四页，共四十八页。,腹腔镜胆囊(dnnng)切除术（LC）,第二十五页，共四十八页。,切除(qich)的胆囊（内见结石）,第二十六页，共四十八页。,胆管(dngun)结石,第二十七页，共四十八页。,分类(fn li),根据(gnj)病因，分为原发性胆管结石、继发性胆管结石根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。,第二十八页，共四十八页。,病理(bngl),胆管(dngun)梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎,第二十九页，共四十八页。,肝外胆管(dngun)结石,第三十页，共四十八页
9、。,临床表现,Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸(hungdn)。腹痛：Oddi括约肌痉挛收缩所致寒战高热：全身性中毒症状黄疸：胆管梗阻后胆红素逆流入血所致,取决于胆道有无梗阻、感染(gnrn)及其程度 当胆石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联征,第三十一页，共四十八页。,辅助(fzh)检查,B超、CT、PTC（经皮肝穿刺胆管造影）、ERCP（内镜逆行(nxng)胰胆管造影）可见结石,第三十二页，共四十八页。,处理(chl)原则,以手术为主。原则为：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流(ynli)通畅，预防胆石再生。,第三十三页，共
10、四十八页。,手术(shush)方式,胆总管切开取石T管引流(ynli)胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术,第三十四页，共四十八页。,肝内胆管(dngun)结石,第三十五页，共四十八页。,临床表现,常与肝外胆管结石(jish)并存，临床表现与肝外胆管结石(jish)相似并发症表现肝脓肿化脓性胆管炎胆汁性肝硬化、门脉高压,第三十六页，共四十八页。,处理(chl)原则,择期手术治疗原则切除病变部位取尽结石充分(chngfn)胆道引流（解除狭窄）手术方法高位胆管切开取石胆肠内引流肝切除后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石,第三十七页，共四十八页。,胆囊炎,第三十八页，共四十八页。,
11、发生在胆囊的细菌性和（或）化学性炎症根据发病的缓慢和病程的长短，分为：急性胆囊炎和慢性胆囊炎约95%的急性胆囊炎病人合并胆囊结石，称为(chn wi)急性结石性胆囊炎，未合并胆囊结石者，称为(chn wi)急性非结石性胆囊炎,第三十九页，共四十八页。,病因(bngyn),1.急性胆囊炎 胆囊管梗阻、细菌(xjn)感染、多因素相互作用2.慢性胆囊炎 大多继发于急性胆囊炎，是急性胆囊炎反复发作的后果,第四十页，共四十八页。,病理(bngl)生理,1.急性胆囊炎（1）急性结石性胆囊炎 结石致胆囊管梗阻，胆汁淤积，胆囊内压力升高，胆囊肿大，粘膜充血、水肿，渗出增多，成为急性单纯性胆囊炎 若梗阻未解除或
12、炎症未控制，病情继续(jx)发展，胆囊壁充血、水肿加重，出现瘀斑或脓苔，部分粘膜坏死脱落，即为急性化脓性胆囊炎；若梗阻仍未解除，胆囊内压力继续(jx)升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血液循环受阻，即为急性坏疽性胆囊炎；若炎症继续(jx)加重，可造成穿孔，引起胆汁性腹膜炎,第四十一页，共四十八页。,2.慢性胆囊炎胆囊受结石(jish)和炎症的反复刺激，胆囊壁增厚，失去收缩和浓缩胆汁的功能,第四十二页，共四十八页。,临床表现,1.急性胆囊炎（1）腹痛：右上腹阵发性绞痛，常在饱食、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩及右肩胛下（2）消化道症状(zhngzhung)：常伴有恶心、呕吐、厌食（3
13、）发热或中毒症状体征：腹部压痛,右上腹可有不同程度和不同范围的压痛、反跳痛的肌紧张，Murphy征阳性；黄疸,第四十三页，共四十八页。,2.慢性胆囊炎症状不典型主要表现为上腹部(f b)饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。多数病人曾有典型的胆绞痛病史,第四十四页，共四十八页。,辅助(fzh)检查,1.急性胆囊炎实验室检查：血常规 白细胞计数(j sh)及中性粒细胞比例升高，部分病人可有血清胆红素、转氨酶、AKP及淀粉酶升高影像学检查：B超 胆囊增大，胆囊壁增厚，大部分病人可见胆囊内有结石光团2慢性胆囊炎B超 胆囊壁增厚，胆囊腔缩小或萎缩，排空功能减退或消失，常伴有胆
14、囊结石,第四十五页，共四十八页。,处理(chl)原则,主要为手术治疗 胆囊切除术和胆囊造口术非手术治疗 禁食和(或)、胃肠减压，纠正水、电解质和酸碱平衡紊 乱、解痉止疼、控制感染及全身支持服用(f yn)消炎利胆药物等,第四十六页，共四十八页。,谢谢(xi xie),第四十七页，共四十八页。,内容(nirng)总结,胆囊(dnnng)炎 胆石症。胆囊(dnnng)三角（Calot三角）。正常成人肝细胞、胆管每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁呈中性或弱碱性。胆囊(dnnng)收缩能力降低，胆囊(dnnng)内胆汁淤积也有利于结石形成。较小的结石可经过胆囊(dnnng)管排入胆总管形成继发性胆管结石。进入胆总管的结石在通过胆总管下端时可损伤Oddi括约肌或嵌顿于壶腹部引起胆源性胰腺炎。（1）腹痛：突发右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。谢谢,第四十八页，共四十八页。,