1、胸 部 损 伤 的 鉴 定,司法部司法鉴定(s f jin dn)科学技术研究所法医学研究室 夏文涛,第一页，共六十七页。,2,胸 部 损 伤 鉴 定 的 要 点,肋骨骨折损伤(snshng)后血、气胸，呼吸困难心脏、大血管损伤损伤后膈疝胸部挤压伤气管、食管损伤乳房损伤,第二页，共六十七页。,3,一、关于(guny)肋骨骨折,（一）陈某某肋骨骨折的损伤程度鉴定案情 陈某某，女性，54岁。2007年3月11日下午2时许，陈某某因故与他人发生纠纷，后被他人拳打足踢致伤。为明确其损伤程度，公安局于2007年3月31日特委托法医学鉴定。病史 损伤当天急诊病史：头部、腰部及左季肋部被人踢伤半小时余。查体
2、：神志清，左侧胸廓压痛，呼吸音存在，呼吸运动正常，胸廓挤压试验(shyn)（+），腹部（-）。胸部X线片示：左侧第6肋骨骨折；左侧第7肋骨可疑骨折。入住某二级医院，予以胸带固定及对症治疗，病情稳定。诊断：胸外伤，左侧第6肋骨骨折；头外伤，头皮血肿，腰背部软组织损伤。来本所鉴定前于2007年3月28日行CT检查，报告：左侧多发性肋骨骨折，对位较好。,第三页，共六十七页。,4,一、关于(guny)肋骨骨折,法医学检验（1）体格检查 神志清，步入检查室，检查合作，对答切题。胸廓弹力绷带保护固定中。两侧胸廓对称未见明显畸形，胸式呼吸略减弱，胸壁局限压痛阳性，胸廓挤压试验阳性。（2）阅片所见 2007年
3、3月11日胸部X线片2张，2007年3月12日胸部X线片2张，示：可见左侧(zu c)第6肋骨骨折，断端无明显移位。2007年3月28日（伤后17天）摄CT扫描并加单根肋骨多平面三维重建（MPR）CT片3张，示：左侧第3、第4、第6及第11、第12肋骨骨折，断端无显著移位，已有少量骨痂生成。,第四页，共六十七页。,5,一、关于肋骨(lig)骨折,分析说明 被鉴定人陈某某遭他人钝性外力（如拳打足踢等）作用，致左胸部外伤，左侧肋骨骨折等。经临床对症治疗，现本中心检见，其胸廓仍在绷带保护固定中，胸式呼吸略减弱，胸廓挤压试验阳性。伤后当日X线片仅显示左侧第6肋骨线形(xin xn)骨折，主要与X线片很
4、难全面、清晰地显示肋骨线形(xin xn)骨折，以致不能准确计数损伤肋骨有关；伤后2周余显示左侧多发性（5根）肋骨骨折并伴少量骨痂生成，符合损伤至摄片时的影像学变化规律。参照人体轻伤鉴定标准（试行）第三十三条之规定，上述损伤已在轻伤范围之内。,第五页，共六十七页。,6,一、关于肋骨(lig)骨折,鉴定结论 被鉴定人陈某某遭外力作用，致左胸部(xin b)外伤，左侧多发性肋骨骨折等。该损伤已构成轻伤。,第六页，共六十七页。,7,一、关于肋骨(lig)骨折,（二）陈某某肋骨骨折的伤残等级的鉴定案情 陈某某损伤3个月后，公安局委托本中心(zhngxn)再次对其伤残等级（按照“道路交通事故伤残标准”）
5、进行法医学鉴定。,第七页，共六十七页。,8,一、关于(guny)肋骨骨折,法医学检验（补充阅片）除损伤程度鉴定时提供的影像学资料以外，本次(bn c)鉴定时补充提供2007年4月23日（伤后6周）摄肋骨MPR CT片3张示：左侧第3至第7及第9至第12肋骨骨折，断端均有骨痂生成，骨折基本愈合。,第八页，共六十七页。,9,一、关于肋骨(lig)骨折,分析说明 被鉴定人陈某某遭他人外力作用，致胸部外伤，左侧多发性肋骨骨折等。本次鉴定时查体见其胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，左侧胸壁局部轻度压痛；阅伤后3周X线片及CT片显示，左侧第3、第4、第6及左侧第11、第12肋骨骨折，断端无明显移位；阅伤后6周
6、许复查CT片，示左侧第3至第7及第9至第12肋骨骨折，且骨折基本愈合。一般说来，部分无明显移位的肋骨骨折在伤后早期有时不易被影像学检查显示，而在骨折经过一段时间的骨痂生长、骨折愈合、塑形等过程后因局部骨质膨大，反而易于见到。本例中，即出现上述情况，即伤后6周许所摄之CT片比较清晰地显示了左侧9根肋骨骨折，且根据骨痂生长、骨折愈合的情况分析，其上述骨折符合本次外伤所致。若比照GB18667-2002道路交通事故受伤人员伤残评定(pngdng)标准第4.9.5b）条之规定，陈某某本次左胸部损伤的后遗症可相当于道路交通事故九级伤残。,第九页，共六十七页。,10,一、关于(guny)肋骨骨折（显示普通
7、X线片观察肋骨骨折）,第十页，共六十七页。,11,一、关于肋骨骨折（显示(xinsh)胸部薄层扫描+MPR三维重建CT片观察肋骨全貌）,第十一页，共六十七页。,12,一、关于肋骨骨折（显示胸部薄层扫描+MPR三维重建CT片观察(gunch)肋骨全貌）旋转后，肋骨骨折线显示清晰、定位准确,第十二页，共六十七页。,13,一、关于肋骨骨折（显示胸部(xin b)薄层扫描+MPR三维重建CT片观察肋骨全貌）旋转后，肋骨骨折错位情况清晰显示,第十三页，共六十七页。,14,一、关于肋骨骨折（显示胸部薄层扫描(somio)+MPR三维重建CT片观察单根肋骨）,第十四页，共六十七页。,15,一、关于肋骨(li
8、g)骨折,鉴定结论 被鉴定人陈某某遭外力作用，致胸部外伤，左侧多发性肋骨骨折(gzh)等。该损伤的后遗症可相当于道路交通事故九级伤残。,第十五页，共六十七页。,16,一、关于肋骨(lig)骨折鉴定的评析（一）,肋骨骨折的认定可借助现代影像学技术 根据胸部损伤史和临床表现疑诊“肋骨骨折”，但受伤当时胸部X线摄片未清晰骨折征象的，应当采取不同角度投照，提高X线诊断率，避免漏鉴。观察是否存在肋骨骨折时，既要重视直接诊断依据(yj)（骨皮质的连续性中断），也不应忽视间接诊断依据(yj)（如局部胸膜反应与骨膜反应等）。无移位的肋骨骨折在损伤后早期常不易被一般体位的影像学检查（如X线摄片）所显现。有必要的
9、，可进行肋骨CT薄层扫描（必要时加行MPR）以及同位素骨扫描等检查，同样有助于准确诊断。,第十六页，共六十七页。,17,一、关于(guny)肋骨骨折鉴定的评析（一）,X线摄片是最实用、最经济的诊断方法，其确诊肋骨骨折的符合率约为80%。CT扫描的确诊符合率约为95%以上。螺旋CT扫描，并结合表面遮盖(zhgi)显示法（SSD）、多平面重建（MPR）显示法三维重建技术，进一步提高诊断率。,第十七页，共六十七页。,18,一、关于(guny)肋骨骨折鉴定的评析（二）,观察(gunch)肋骨骨折的影像学改变，与鉴定时机密切相关 对肋骨骨折形成时间存疑，可在伤后两周复查，观察骨折变化情况。如骨折线是否逐
10、渐模糊、消失，断端局部有无骨痂，急性胸膜反应是否逐渐消失。因放射性同位素骨扫描可在骨折部位出现异常核浓聚，且伤后相当长时间维持不变，故有助于骨折诊断。但不易与骨病区别，仍需借助影像学检查。有些肋骨骨折（如无移位的线性骨折）在伤后早期不能清晰显示，但随时间推移，可见骨痂生长，或因活动造成骨折错位，使原本难以辨认的骨折可被识别，故伤后的经过时间与鉴定结论可能相关。,第十八页，共六十七页。,19,一、关于(guny)肋骨骨折鉴定的评析（三）,损伤程度鉴定与伤残等级(dngj)鉴定时机的异同（1）损伤程度的鉴定 根据“人体轻、重伤鉴定标准”，损伤程度的鉴定应根据损伤当时的伤情、结合损伤引起的后遗症和并
11、发症，全面分析，综合评定。为配合公安机关的侦察工作，必要时可根据“先轻后重”的原则，于损伤后早期进行。所谓“先轻后重”，是指估计（预判）目前的鉴定结论是其损伤程度的起点，即不管如何医疗和康复，都不会使未来进行重新鉴定时会降低损伤程度的等级；对于若发生后遗症、并发症可能加重损伤程度的情况，可于医疗终结后再行补充鉴定。本例肋骨骨折数量的影像诊断随时间推移发生变化，但损伤程度未变化，故鉴定无不妥。,第十九页，共六十七页。,20,一、关于肋骨(lig)骨折鉴定的评析（三）,（2）伤残等级的鉴定 所谓“伤残”是指因损伤所导致的生活、工作和社会活动能力的不同程度的丧失，为损伤所导致的最终后果。伤残等级是据
12、有关标准对伤残严重程度的划分，其鉴定常须在医疗终结后方能进行。因肋骨骨折的伤残等级与肋骨骨折的根数直接相关，故有必要待医疗终结，诊断确定再行鉴定。这一方面能保证伤残等级结论的准确(zhnqu)，又能确保“三期”（休息、护理、营养期限）鉴定的公允。当然，若两次鉴定中确实出现本例所言的肋骨骨折数量的增加，仍应向委托方说明其原因。,第二十页，共六十七页。,21,鉴定书具体(jt)要求,用语规范简明扼要，避免歧意通俗明了尊重原文(yunwn)逻辑性强分析、结论直切主题,第二十一页，共六十七页。,22,鉴定书结论(jiln)表述举例,直截了当的方法 张某某遭他人钝性外力作用，致左侧第2肋骨骨折并断端明显
13、移位。该损伤已构成轻伤。综合评定的方法 王某遭他人锐器作用，致胸壁及肢体多发性软组织刺创。该损伤综合评定为轻伤。比照标准条文评定的方法 杨某遭他人外力作用，致左侧第4至第6肋骨骨折，左侧血气胸，左肺损伤等，已行左下肺叶切除术等治疗。该损伤的后遗症可相当于道路交通事故九级伤残(shn cn)。否定性结论的表述方法 李某遭他人外力作用，致胸壁软组织挫伤。该损伤尚未达轻伤、重伤程度，应属轻微伤。,第二十二页，共六十七页。,23,鉴定书结论表述(bio sh)举例,排除性判断结论 被鉴定人李四遭他人外力作用，致全身多发性软组织损伤，该损伤属轻微伤范畴。其伤后病历虽存在的“呼吸困难”的记载，但因其伤前原
14、有呼吸系统(h x x tn)病史，且未见导致呼吸困难外伤性改变的病理基础，故不宜据现有病史记载评定损伤程度。条件性判断结论 被鉴定人王五遭他人外力作用，致胸部闭合性损伤，左侧血气胸等。若查证经治医院有关其胸腔血性引流液等记载属实，该损伤评定为重伤。,第二十三页，共六十七页。,24,二、关于同一(tngy)认定,案例（同一认定）案情与病史 陈某某，男性，70岁。2004年11月6日，陈某某因故与他人发生纠纷并打架致伤。现为明确（1）陈某某是否存在肋骨骨折；（2）某县红十字会医院2004年11月6日X线片是否为陈某某的胸片；（3）能否确定是当日新鲜骨折，能否确定与该损伤(snshng)有关等事项
15、，委托人于其伤后2.5年委托法医学鉴定。伤后当日某县级红十字会医院X线片及2004年11月8日某县级红十字会医院胸部X线透视：左侧第3至5肋骨骨折。2004年11月6日入院录：“胸疼、胸闷1小时余”入院；查体：胸廓对称，左前胸部疼痛，乳头处有一6cm5cm肿胀区，触痛明显，有骨擦音；出院诊断：肋骨骨折。,第二十四页，共六十七页。,25,二、关于同一(tngy)认定,当地鉴定书（1）2004年12月27日某县公安局刑事科学技术鉴定书分析说明与鉴定结论：陈某某胸部受伤，造成左侧第3、4、5肋骨骨折，构成轻伤。（2）2005年4月15日某市级医院(yyun)医学鉴定书结论为：左侧第3、4、5前肋骨折
16、（3）2005年4月25日公安局法医学检验鉴定书结论为：陈某某所受损伤系轻伤。（4）2007年2月7日某大学附属医院刑事诉讼医学鉴定书结论为：活体检材与原始片为同一人；活体检材与原始片左侧胸部第3、4、5肋骨骨折为前肋骨折；左侧第8、9肋骨骨折与第3、4、5肋骨骨折形成时间不是同一时期，无法判断损伤与打架关系。,第二十五页，共六十七页。,26,二、关于(guny)同一认定,法医学检验（1）体格检查 神志清，老年貌，步入检查室，检查合作，对答(dud)切题。胸廓对称未见明显畸形，胸式呼吸存在，胸壁局限压痛阴性，胸廓挤压试验阴性。,第二十六页，共六十七页。,27,二、关于同一(tngy)认定,（2）阅片所见 2004年11月6日X线片：左第4、5前肋骨折，第3肋骨折？，无骨痂。11月16日X线片：左第3至5前肋近腋段骨折伴轻度移位，无明显骨痂。2005年6月30日X线片：左侧第4、5肋陈旧骨折，断端骨痂形成，骨折线消失(xiosh)；左第8、9肋局部骨皮质扭曲改变，属陈旧性骨折塑形后改变。7月1日X线片：左第3至5前肋陈旧骨折，骨折愈合；左第8、9肋局部骨皮质扭曲改变，属陈旧性骨折塑形后改