1、胸痛的诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),山西(shn x)大医院心内科杨丽峰,第一页，共四十七页。,内容(nirng),病例介绍胸痛的定义胸痛的流行病学胸痛的病因胸痛的诊断与鉴别(jinbi)诊断病例的诊治,第二页，共四十七页。,病历(bngl)介绍,1.青年男性，26岁，主因(zh yn)“发作性胸憋痛1天余”入院。2.既往无高血压、糖尿病病史，偶有吸烟饮酒。3.患者于23日上午9时休息时无明显诱因出现胸憋痛，持续10余分钟，活动后减轻。之后胸憋痛持续存在，伴有气短，无头晕、出汗，无肩背部放射痛。4.查体：神志清楚，自主体位，查体合作，血压124/70mmHg，双肺呼吸音清？，
2、未闻及干湿性啰音，心率69次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。5.辅助检查：心电图（入院时）：窦性心率，心室率60次/分，AVL、V1-4导联呈QS型。心脏彩超（2016-10-24，门诊）：未见异常。初步诊断：广泛前壁心肌梗死（不定期）？,第三页，共四十七页。,发作(fzu)当天心电图（23日）,第四页，共四十七页。,门诊(mnzhn)检查心电图（24日）,第五页，共四十七页。,门诊检查(jinch)心脏彩超（24日）,第六页，共四十七页。,诊断(zhndun),心肌梗死？心肌病？（应激性心肌病？发病前似有情绪(qng x)波动）,第七页，共四十
3、七页。,8,胸痛(xin tn)的概念,胸痛:颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛多数由胸部疾病所致(su zh)，少数为其他疾病引起。疼痛程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。,第八页，共四十七页。,9,胸痛(xin tn)的流行病学资料,急性胸痛：急诊内科最常见(chn jin)的病人群。急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520，在三级医院里占了2030。,第九页，共四十七页。,10,2009年在北京(bi jn)进行的一项急诊胸痛注册研究结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者的4%ACS患者-27.4%主动脉夹层-0.1%肺栓塞-0.2%非心源性胸痛-63.5%急诊胸痛收住院比例12.
4、3%未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。,第十页，共四十七页。,11,美国研究数据显示，因胸痛(xin tn)收入院的患者中，只有被诊断为,约的患者最终除外 或未发现任何疾病。尽管如此，仍有的 患者因症状不典型而从急诊出院，其中的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。,第十一页，共四十七页。,12,研究提示：急诊致命性胸痛(xin tn)疾病：ACS占绝对多数 胸痛的漏诊、误诊率高,第十二页，共四十七页。,13,胸痛(xin tn)的病因,心脏疾病 血管疾病 肺脏及纵隔(zngg)疾病 消化系统疾病 肌
5、肉骨骼疾病 神经系统疾病 感染性 心理疾病,非心血管源性,心血管源性,胸痛(xin tn)病因,第十三页，共四十七页。,14,心血管源性1.心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变(bngbin)，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等。2.血管疾病：主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。,第十四页，共四十七页。,15,非心血管源性1.肺脏(fizng)及纵隔疾病：支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。2.消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下
6、脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。,第十五页，共四十七页。,16,3.肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，多发性骨髓瘤。4.神经系统(shnjngxtng)疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎。6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。,第十六页，共四十七页。,17,急性(jxng)胸痛的诊断与鉴别诊断,第十七页，共四十七页。,18,询问病史 一、胸痛的特征 胸痛的部位(bwi)、放射部位(bwi)胸痛的诱发、缓解因素 胸痛的性质 胸痛的持续时间 胸痛的伴随症状 二、既往史,第十八页，共四十七页。,19,一、胸痛的特征 1.胸痛的部位：不同疾
7、病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因(bngyn)判断。胸壁疾病：常固定于病变部位，局部多有明显压痛心绞痛：常在胸骨后或心前区功能性胸痛：局限于心尖区或左乳头下方,第十九页，共四十七页。,20,放射部位：与胸痛部位一样，放射部位也是提示(tsh)胸痛病因的重要线索：心脏缺血性胸痛、急性心包炎：向颈部、下颌、左臂尺侧放射主动脉夹层、急性心肌梗死：向背部放射肝胆、膈下的病变：向右肩放射,第二十页，共四十七页。,21,2.诱发和缓解因素：心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸 甘油(n yu)可缓解非心肌缺血性胸痛：食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油可部分缓解 胸膜炎
8、、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重,第二十一页，共四十七页。,22,3.胸痛的性质：胸痛的性质随疾病而有差异压迫(yp)性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹,第二十二页，共四十七页。,23,4.胸痛的时间：胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点瞬间或15秒之内：神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛1分钟至15分钟：心绞痛30分钟或持续数小时(xiosh)：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌肉骨骼痛,第二十三页，共四十七页。,24,5
9、.胸痛(xin tn)的伴随症状：伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎伴呼吸困难：提示AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿伴吞咽困难：见于食道疾病伴叹气、焦虑或抑郁：提示功能性胸痛胸痛伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,第二十四页，共四十七页。,25,二、既往(j wn)史：有无类似胸痛发作史其他系统病史,第二十五页，共四十七页。,26,胸痛(xin tn)诊断-既往史,有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素-心绞痛或心肌梗死长
10、期高血压而且(r qi)控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史-急性主动脉综合征本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者-主动脉瘤近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺动脉栓塞心梗病情稳定后患者、尿毒症患者-心包炎,第二十六页，共四十七页。,27,要点生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温皮肤：湿冷?颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置(wi zhi)?胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下、胆囊区)?下肢：单侧肿胀?,体格检查,第二十七页，共四十七页。,28,X线胸片 心电图 实验室检查(jinch
11、)：血常规、心肌损伤标志物检测、血气分析、D-Dimer超声检查：心脏及腹部大血管CT 心脏多层CT（MCT）冠状动脉造影检查,辅助(fzh)检查,第二十八页，共四十七页。,29,急诊(jzhn)常见胸痛危急重症,急性(jxng)冠脉综合征急性主动脉综合征肺血栓栓塞症合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄张力性气胸,第二十九页，共四十七页。,胸痛(xin tn)急救流程,胸痛(xin tn)的急救流程,第三十页，共四十七页。,病历(bngl)介绍,1.青年男性，26岁，主因“发作性胸憋痛1天余”入院。2.既往无高血压、糖尿病病史，偶有吸烟饮酒。3.患者于23日上午9时休息时无明显诱
12、因出现胸憋痛，持续10余分钟，活动后减轻。之后(zhhu)胸憋痛持续存在，伴有气短，无头晕、出汗，无肩背部放射痛。4.查体：神志清楚，自主体位，查体合作，血压124/70mmHg，双肺呼吸音清？，未闻及干湿性啰音，心率69次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。5.辅助检查：心电图（入院时）：窦性心率，心室率60次/分，AVL、V1-4导联呈QS型。心脏彩超（2016-10-24，门诊）：未见异常。初步诊断：广泛前壁心肌梗死？（不定期）,第三十一页，共四十七页。,门诊(mnzhn)检查心电图（24日）,第三十二页，共四十七页。,门诊(mnzhn)检查心
13、脏彩超（24日）,第三十三页，共四十七页。,既往(j wn)心电图,2016-08-21,2016-10-11,第三十四页，共四十七页。,入院(r yun)后18导联心电图,2016-10-24,第三十五页，共四十七页。,化验(huyn),D-二聚体 25 ng/mLB型钠尿肽测定(cdng)4.00 pg/mL总胆固醇 2.76 mmol/L甘油三酯 0.72 mmol/L10-24肌酸肌酶同工酶-0.5 ng/ml肌红蛋白 14.5 ng/ml肌钙蛋白-I 0.00 ng/ml10-25肌酸肌酶同工酶-0.3 ng/ml肌红蛋白 20.7 ng/ml肌钙蛋白-I 0.00 ng/ml,第三
14、十六页，共四十七页。,住院(zh yun)期间心电图,2016-10-25 09：51,2016-10-25 09：52,第三十七页，共四十七页。,住院(zh yun)期间心电图,2016-10-26 17：34,第三十八页，共四十七页。,胸片,第三十九页，共四十七页。,左肺上野及左肺野外带可见带状无肺纹理走形透亮区，其内可见被压缩的肺组织(zzh)边缘，右肺未见明显异常，双膈面规整，双侧肋膈清晰，考虑左侧气胸。,胸片结果(ji gu)示,第四十页，共四十七页。,根据发病(f bng)原因可分为原发性气胸和继发性气胸两种，原发性气胸占自发性气胸首位。按照胸膜腔内压力及脏层胸膜破口的状况，可将自
15、发性气胸分为以下三种类型。闭合性气胸，开放性气胸，张力性气胸。,气胸(q xin)的分型,第四十一页，共四十七页。,正常情况下，胸膜腔（肺和胸壁）之间没有气体，仅有少量液体润滑，如果在没有明确诱因（如外伤、侵入性操作等）情况下，胸膜腔内出现了气体，则称为自发性气胸。与之相对，由外伤、侵入性操作（如穿刺）等引起的气胸，称为继发性气胸。对于多数自发性气胸，病因不甚明了，一般认为是肺尖部胸膜下大疱破裂，称为原发性自发性气胸。原发性自发性气胸患者男、女性比例为6：1，典型的患者是身材(shnci)削瘦的高个青年。而老年患者的自发性气胸多为肺气肿、慢性支气管炎并发的肺大疱破裂或哮喘等造成，不归于原发（称
16、慢性阻塞性肺疾病，copd）性自发性气胸范畴，处理上较原发性自发性气胸复杂，病情也更重一些。,第四十二页，共四十七页。,诱发气胸的因素为剧烈运动，咳嗽，提重物或上臂高举，举重运动，用力解大便等。当剧烈咳嗽或用力解大便时，肺泡(fipo)内压力升高，致使原有病损或缺陷的肺组织破裂引起气胸。使用人工呼吸器，若送气压力太高，就可能发生气胸。据统计，有50%60%病例找不到明显诱因，有6%左右患者甚至在卧床休息时发病。,气胸(q xin)的诱因,第四十三页，共四十七页。,自发性气胸的典型表现是突发的胸痛和气短，可有咳嗽，症状(zhngzhung)的严重程度与气胸的多少（胸膜腔内气体的多少，即气体压迫肺组织的程度）及与有无伴发的疾病有关，例如患有严重肺气肿的患者，呼吸功能也很差，即使较小范围的气胸，也可有明显的症状(zhngzhung)。自发性气胸的最重要的检查手段是x线正、侧位胸片，可判断气胸的范围、程度和有无伴发疾病。,气胸的临床(ln chun)症状及诊断,第四十四页，共四十七页。,45,总结(zngji),急诊就诊胸痛患者常见高危疾病猝死风险较大，要有充分准备广阔的诊断思维有助于避免漏诊