1、脑血管造影技术操作要点及并发症的处理(chl)及预防,安徽省立医院神经外科,第一页，共三十九页。,什么是数字减影血管(xugun)造影？,数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。DSA 显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前(mqin)被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。,第二页，共三十九页。,为什么要做全脑血管造影(zoyng)?,它不仅可提供直观的颈部和脑血管实时影像,而且可以充分显示从动脉到静脉整个循环过
2、程的周期、形态、分布与走行等动态变化，使临床医师全面了解和判断(pndun)脑卒中的可能原因、发病部位、病变程度，以便选择最佳的治疗方式。这也是保证查清病源，减少误诊和全力救治患者的基础。,第三页，共三十九页。,造影(zoyng)时机,对于脑卒中来讲，只要生命(shngmng)体征稳定，越快越好。,第四页，共三十九页。,麻醉(mzu),1.局部麻醉 适合于意识清楚，基本(jbn)能够进行合作的患者。2.全身麻醉 适合与意识不清、躁动而不能配合检查的患者。,第五页，共三十九页。,脑血管造影(zoyng)前的准备,包括：了解病情、完善相关实验室检查、签署手术同意书、术前术中药物准备、造影剂准备、建
3、立静脉通路、术中监测以及(yj)其他改善操作效率的措施。补充：1.一般认为血肌酐250umol/L（1mg/dL=88.41umol/L）的患者脑血管造影是安全的，但要控制造影剂量。2.PLT 80109/L的患者，即使凝血指标正常，也不建议行脑血管造影。3.服华法林的患者，造影数天前应停用，改用肝素抗凝。,第六页，共三十九页。,【脑血管造影前的具体(jt)准备】,常规术前检查:包括血、尿常规,出、凝血时间,肝、肾功能,心电图及胸部X 线片。术前8h禁饮食,特殊情况,如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1ml,静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前
4、后测量血压搏动低于1020mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子(lz)碘水溶液造影制剂。双侧腹股沟及会阴区备皮。,第七页，共三十九页。,全脑血管造影术的禁忌证,对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用不含碘的造影剂)。有严重出血倾向或出血性疾病者。有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能不全者。4脑疝晚期,脑干功能衰竭者。5.生命(shngmng)体征难以维持的。6.未能控制的高血压。7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。,第八页，共三十九页。,如何(rh)肝素化？,肝素化首次剂量每公斤体重2/3mg，一小时后再给半量，二小时后再加1/4量，以
5、后每隔一小时追加前次剂量的半量，若减到10mg时，每隔一小时给予(jy)10mg。（1mg=125IU，2ml/12500IU）造影结束用鱼精蛋白中和肝素，1-1.5mg可对抗1mg肝素。,第九页，共三十九页。,术后处理(chl),1 人工压迫15分钟后，进行加压包扎穿刺点，卧床24h，保持穿刺侧下肢伸直。2 监测穿刺肢体足背动脉(dngmi)搏动，1次/0.5h。,第十页，共三十九页。,神经介入血管(xugun)内治疗在临床中应用范围,1.颅脑肿瘤；2.颅内动脉瘤；3.脑动静脉畸形；4.硬脑膜(nom)动静脉瘘；5.颈动脉海绵窦瘘；6.颈部及颅内动脉狭窄；7.脑静脉和静脉窦血栓；8.脊髓脊柱
6、血管病。,第十一页，共三十九页。,插管技术(jsh):Seldinger技术,第十二页，共三十九页。,主动脉弓(zhdngmigng)示意图,第十三页，共三十九页。,第十四页，共三十九页。,分段(fn dun)篇,颈内动脉(dngmi),椎动脉,基底(j d)动脉,大脑后动脉,第十五页，共三十九页。,颈内动脉(dngmi),椎动脉,基底(j d)动脉,分支(fnzh)篇,第十六页，共三十九页。,颈动脉窦,穿入硬脑膜进入(jnr)海绵窦，穿出硬脑膜行于蛛网膜下腔、海绵窦段和前床突上段合称虹吸部,颈内动脉(dngmi)（Internal Carotid Artery,ICA）,第十七页，共三十九页
7、。,大脑(dno)前动脉（Anterior Cerebral Artery,ACA）,第十八页，共三十九页。,大脑(dno)后动脉,大脑(dno)前动脉,眶动脉(dngmi),额极动脉,额叶前内侧支,额叶中内侧支,额叶后内侧支,旁中央动脉,楔前动脉,胼周动脉,第十九页，共三十九页。,1.ACA A2段2.胼周动脉(dngmi)3.胼缘动脉4.皮层支,1.ACA A2段2.眶额支3.额极动脉(dngmi)4.胼周动脉5.胼缘动脉,前后(qinhu)位,侧位,第二十页，共三十九页。,颞中间(zhngjin)A,中央(zhngyng)沟A,中央(zhngyng)前沟A,额底外侧A,大脑中A,颞前A,
8、颞后A,角回A,顶后A,中央后沟A,大脑中动脉,第二十一页，共三十九页。,大脑(dno)中动脉的分段（正、侧位观）M1 眶后段；M2 岛叶段；M3 外侧沟段；M4 分叉段；M5 终末段,第二十二页，共三十九页。,FPO：额顶叶(dn y)岛盖；TO：颞叶岛盖；I：脑岛,大脑(dno)中动脉（Middle Cerebral Artery,ACA）,前后(qinhu)位,颈内动脉 2.大脑前动脉3.Heubner返动脉 4.颞前动脉5.外侧豆纹动脉 6.MCA分叉处7.MCA膝部 8.侧裂顶部,第二十三页，共三十九页。,1.M1分叉前段2.M1分叉后段3.MCA膝部(x b)4.MCA穿支（外侧豆
9、纹动脉）5.M2段6.M3段7.M4段8.侧裂顶端（血管造影侧裂点）9.脉络膜前动脉,第二十四页，共三十九页。,椎动脉（Vertebral Artery,VA）,V1（骨外）段：起自锁骨下动脉上方，向上进入C6横突孔。V2（椎间孔段）：通过(tnggu)C6至C3横突孔，经C2，出枢椎，通过C1横突孔。V3（脊椎外）段：自出C1并止于穿硬脑膜处。V4（硬膜内段）：过枕骨大孔，在脑桥及延髓交界处合成基底动脉。,第二十五页，共三十九页。,C颏顶位,B前后(qinhu)位；,1.V1 2.V2 3.V3 4.V4 5.枕骨(zhng)髁,A侧位,第二十六页，共三十九页。,基底(j d)动脉（Basi
10、lar Artery,BA）,1.基底动脉(dngmi)2.脑桥动脉3.左小脑后下动脉（PICA）4.右AICA-PICA干5.左小脑前下动脉（AICA）,6.PICA半球支7.小脑(xiono)上动脉（SCA）8.SCA的蚓支9.小脑上动脉半球支,前后位,第二十七页，共三十九页。,椎基底(j d)动脉系统（Vertebrobasilar Arterial System）,1.右椎动脉2.左椎动脉 3.脊髓前动脉4.小脑后下动脉5.基底动脉6.小脑前下动脉7.脑桥外侧(wi c)支8.小脑上动脉9.大脑后动脉10.后交通动脉11.颈内动脉,前后(qinhu)位,anterior view,1.
11、Posterior cerebral artery2.Superior cerebellar artery3.Pontine branches of the basilar artery4.Anterior inferior cerebellar artery5.Internal auditory artery6.Vertebral artery7.Posterior inferior cerebellar artery8.Anterior spinal artery9.Basilar artery,Anterior view,第二十八页，共三十九页。,1.左椎动脉2.脑膜后动脉3.小脑后下动
12、脉（PICA）4.基底动脉5.小脑前下动脉(AICA)6.脑桥外侧(wi c)支7.小脑上动脉（SCA）8.大脑后动脉9.小脑半球支大水平裂10.SCA的小脑半球分支11.小脑蚓上动脉,侧位,第二十九页，共三十九页。,基底(j d)动脉 2.后交通动脉 3.PCA P1段4.穿支 5.P2段 6.小脑上动脉7.基底动脉的脑桥支 8.颞前动脉 9.颞后动脉,大脑(dno)后动脉（Posterior Cerebral Artery,PCA）,第三十页，共三十九页。,1.PCA P1段 2.P2段 3.颞前动脉(dngmi)4.颞后动脉 5.穿支 6.脉络膜后内动脉7.脉络膜后外动脉 8.胼胝体压部
13、动脉9.顶枕动脉 10.距裂动脉,1.丘脑(qino)穿动脉 2.PCA P1段 3.PCA P2段 4.颞下动脉 5.顶枕动脉 6.距裂动脉,侧位：,前后(qinhu)位,第三十一页，共三十九页。,Willis环,A1大脑前动脉水平(shupng)段（交通前段）A2：大脑前动脉垂直段（交通后段）P1：大脑后动脉水平段（交通前段）P2：PCA环池段SCA：小脑上动脉OA：眼动脉ON：视神经CNIII：动眼神经CNIV：滑车神经,第三十二页，共三十九页。,并发症,1.造影剂反应。2.操作影响：如局部血肿、血管痉挛（导管导丝对血管刺激）、血管破裂(pli)、血管夹层、脑血栓、感染等。,第三十三页，
14、共三十九页。,造影(zoyng)常见并发症处理,1.穿刺部位血肿：直径小于10CM的不处理；大于10CM的24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除。2.血管痉挛：可动脉内缓慢推罂粟碱（15mg+10ml盐水）。3.血管夹层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上血管多为逆行，严重者需放支架或抗凝。主动脉夹层需控制性降压及胸心血管外会诊(hu zhn)。4.血栓或栓塞：保持镇静，全面造影找出栓子，行溶栓；气栓行成可高压氧治疗；血管壁斑块脱落则无有效处理。,第三十四页，共三十九页。,造影(zoyng)常见并发症处理,5.血管穿孔或血管壁撕裂：及时中和肝素，止血降压，可闭塞的血管行血管内封堵，
15、不能闭塞的压迫或手术修补。6.血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛。严格抗凝来预防。7.穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球囊栓塞，带膜支架置入或手术修复。8.后腹膜血肿：原因穿刺点过高。导管、导丝损伤髂动脉所致。极为(j wi)凶险。,第三十五页，共三十九页。,造影剂相关(xinggun)并发症及处理,1.心血管反应：血压下降，肺水肿，椎动脉缺血等。2.电生理反应：颈动脉壶腹部注射较大剂量造影剂，可引起血压下降和心率减慢。（迷走神经张力反射引起）3.肾功能异常：造影剂在体内的半衰期约25分钟，排除唯一途径是肾脏，在西方发达国家，造影剂引起肾损害是住院患者发生急性肾功衰竭的第三位原因。发生造
16、影剂相关的肾功能损害的危险因素还有低血容量、糖尿病、心衰、年龄(ninlng)超过70岁等。介入操作后发生肾功损害的另一机制是肾动脉血栓形成。,第三十六页，共三十九页。,造影剂相关(xinggun)并发症及处理,4.过敏样反应：轻度如颜面潮红、多汗、瘙痒等可观察，一般无需特殊处理。中度包括恶心、头痛、头面部水肿、腹痛、轻度支气管痉挛(jn lun)、呼吸困难和心悸等。处理时一般要皮下或静脉注射肾上腺素，静脉注射苯海拉明，吸支气管扩张剂、吸氧等。重度包括心律失常、低血压、严重支气管痉挛(jn lun)、喉头水肿、肺水肿、EP发作、甚至休克、死亡。处理除上述抢救外，往往需快速补液，必要时气管切开。5.胃肠道反应：恶心、呕吐。6.血液系统反应：凝血功能改变。,第三十七页，共三十九页。,注 意！,对于并发症，预防(yfng)远胜于治疗！,第三十八页，共三十九页。,内容(nirng)总结,脑血管造影技术操作要点及并发症的处理及预防。脑血管造影技术操作要点及并发症的处理及预防。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。补充：1.一般认为血肌酐250umol/L