1、,遵义市第一(dy)人民医院产科王昆松,疤痕子宫产后(chn hu)出血的预防策略,第一页，共七十三页。,世界卫生组织全球开展的孕期和围产保健(bojin)情况调查结果,我国剖宫产率逐年(zhnin)升高，大大超越警戒线!,比率(bl)远超世卫组织的15%,我院30年增加了9倍,最高的医院达80%,中国剖宫产率高达46.2%,第二页，共七十三页。,Happy Baby,对于母亲(m qn)来说，最神圣的一刻是孕育新生命，但分娩过程是痛苦的还有多年来对剖宫产认知的许多误区，让许多母亲在这一刻遭遇了诸多危险与痛苦.,第三页，共七十三页。,全球剖宫产现状调查：9个亚洲国家107950孕妇参加，总CS
2、：27.3%，阴道助产率3.2%。中国46.2%（无指征11.7%）明显高于日本（19.8%）和印度的（17.8%）。发生率均上升，我国最为显著，部分(b fen)地区达80%以上。中国农村的剖宫产率也呈明显上升趋势：针对中国不同地理位置农村产妇的剖宫产状况进行抽样调查，中国农村初产妇的剖宫产率由1991年的1.4%上升到2003年的17%。近年来仍呈上升趋势，2006年以后，部分农村地区剖宫产率达到50%以上。,第四页，共七十三页。,剖宫产率增加引发的问题产科的挑战掌握剖宫产指征、重视规范化手术操作(cozu)，剖宫产史妊娠前的评价。CS史：再妊娠重视始于早孕期的保健、疤痕部妊娠的诊断与处理
3、。凶险性前置胎盘、胎盘植入，疾病评估和处理策略,第五页，共七十三页。,子宫下段切口愈合不良与手术时下(shxi)段形成切口密切相关，择期CS手术，更容易发生CSP：A poorly developed low uterine segment at the time of the cesarean delivery,such as in breech presentation,may predispose to incomplete healing of the scar and to a subsequent implantation of pregnancy in it.,第六页，共七十三页
4、。,剖宫产切口憇室是剖宫产远期并发症之一，随着剖宫产率的逐年(zhnin)上升，这一并发症时有报道。缺乏理想的统一的诊断和治疗标准。,第七页，共七十三页。,第八页，共七十三页。,中国孕产妇死亡病因顺位中产后出血仍然占据首位贵州省的情况如何呢？2017年上半年孕产妇死亡65例，直接产科因素41例，其中因产后出血死亡病例20例，占死亡病例的31.73%。2016年遵义市孕产妇死亡率19.63/10万，产后出血死亡率占17.65%，2017年孕产妇死亡率13.86/10万，产后出血死亡率占33.33%。产科工作者任重道远因凶险性前置胎盘(tipn)导致产后出血的病例增多，危急重症病例增多,第九页，共
5、七十三页。,一、正确识别前置胎盘及分级诊疗二、凶险性前置胎盘的分类三、部分(b fen)植入病灶切除+子宫动脉结扎+髂内动脉结扎四、子宫动脉栓塞术五、腹主动脉球囊封堵术在凶险性前置胎盘应用中六、经后路子宫全切术,第十页，共七十三页。,子宫血管解剖卵巢动脉子宫动脉阴道(yndo)动脉阴部内动脉,第十一页，共七十三页。,第十二页，共七十三页。,第十三页，共七十三页。,第十四页，共七十三页。,第十五页，共七十三页。,正确识别(shbi)前置胎盘正确识别凶险性前置胎盘+胎盘植入,第十六页，共七十三页。,正常(zhngchng)胎盘,24W,T2WIT1WIDWI,第十七页，共七十三页。,第十八页，共七
6、十三页。,凶险性前置(qin zh)胎盘的定义及危害,第十九页，共七十三页。,定义既往(j wn)剖宫产史此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于原手术瘢痕处可伴有胎盘植入。前置胎盘凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘并胎盘植入,第二十页，共七十三页。,病因 对于其发病机制尚不明确，目前普遍认为手术后的瘢痕形成过程会导致子宫蜕膜异常的血管生成以及继发的局部低氧状态。这种低氧状态会导致病理性的蜕膜形成以及诱发滋养(zyng)细胞的异常侵袭，蜕膜发育及滋养(zyng)细胞侵袭之间平衡失调。,第二十一页，共七十三页。,孕囊一旦着床于此处，绒毛外滋养细胞更易穿透(chun tu)子宫肌层，子宫与胎盘之间蜕膜层的生理性裂
7、缝线消失，导致一个或多个胎盘小叶紧密粘连于蜕膜的基底层乃至子宫肌层，甚至侵袭至浆膜层，从而可能导致胎盘植入的发生。,第二十二页，共七十三页。,既往剖宫产史及前置胎盘是胎盘植入发生的独立(dl)危险因素。由于近年来剖宫产的增多及国家“二孩”政策的开放，临床凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇随之增多。,第二十三页，共七十三页。,胎盘(tipn)低位,边缘性前置(qin zh)胎盘,完全性前置(qin zh)胎盘,第二十四页，共七十三页。,胎盘(tipn)植入示意图,植入性胎盘(tipn),穿透性胎盘(tipn),粘连性胎盘,第二十五页，共七十三页。,诊断B超：经腹彩色多普勒超声产前诊断前置胎盘合并胎盘
8、植入的敏感性为77.3%，特异性为98.4%。磁共振：对于彩色多普勒超声不能做出明确结论的，尤其是胎盘位于子宫后壁者宜采用MI 检查，如此(rc)可提高诊断准确性。B超+磁共振=提高检测阳性率,诊断(zhndun),第二十六页，共七十三页。,胎盘(tipn)植入征象,MRI征象：子宫(zgng)局部膨隆,胎盘信号不均匀,胎盘内条带状低信号，异常胎盘血管,子宫肌层局部中断,幕状膀胱,邻近器官直接侵犯MRI 敏感性8085%，特异性65100%,第二十七页，共七十三页。,35W 穿透性胎盘(tipn),第二十八页，共七十三页。,低信号的子宫(zgng)-胎盘结合面中断,第二十九页，共七十三页。,胎
9、盘内信号不均：随着孕龄的增加，钙化和栓塞等胎盘老化征象逐渐增多(zn du)，胎盘逐渐信号不均匀胎盘低信号带：可能为既往出血引起的局部纤维化,第三十页，共七十三页。,胎盘(tipn)内条带状低信号影,第三十一页，共七十三页。,流空血管影：发生胎盘植入时，胎盘绒毛组织深入子宫(zgng)基层，血供丰富,第三十二页，共七十三页。,子宫近浆膜面处多发(du f)流空血管影,第三十三页，共七十三页。,正常子宫(zgng)-胎盘结合面消失，并见胎盘结构膨出子宫浆膜层,第三十四页，共七十三页。,胎盘不均质胎盘向周围(zhuwi)膨出，子宫呈梨形改变局部与膀胱分界欠清,第三十五页，共七十三页。,胎盘组织(z
10、zh)局部突破子宫浆膜层多发流空血管影,第三十六页，共七十三页。,胎盘组织局部穿破子宫(zgng)浆膜层,第三十七页，共七十三页。,胎盘不均质胎盘于子宫前壁见膨出改变子宫与膀胱(png gung)分界不清,第三十八页，共七十三页。,前置(qin zh)胎盘的危害,第三十九页，共七十三页。,凶险性前置胎盘的分娩风险大出血：平均3000-5000ml，约90%患者(hunzh)中出血超过3000ml。10%患者出血超过10000ml。孕产妇死亡率高达7%以上术野暴露不清，操作困难，脏器损伤新生儿窒息，新生儿贫血，围产儿死亡率高,第四十页，共七十三页。,短时间内致命性的大出血，输注大量血制品失血性休
11、克(xik)、严重凝血功能障碍，最后切除子宫甚至全身多器官功能衰竭，甚至危及生命远期并发症新生儿窒息,结局(jij),第四十一页，共七十三页。,1、建立完善的高危(o wi)孕产妇急救网络2、早识别3、转诊原则4、医院层面-科室层面-个人层面,分级(fn j)诊疗原则,第四十二页，共七十三页。,组织(zzh)机构图,第四十三页，共七十三页。,早识别(shbi)诊断分型：减少母儿损伤，降低子宫切除率，保障母婴安全对有剖宫产史者 明确胎盘位置有无胎盘植入胎盘植入的类型,第四十四页，共七十三页。,所有(suyu)怀疑胎盘植入者，应行MRI，对分型诊断更为直观准确。实际上MRI对宫颈及宫旁的侵犯更有价
12、值。分型的作用 有利于采取不同的止血方法 有利于术前判断是否保留子宫 型多需切除子宫,第四十五页，共七十三页。,B超+MRI+膀胱镜检查 型：后侧壁向前包饶型 型：前侧壁向下生长型 型：宫颈外口浸润型（另类(ln li)异位妊娠）,第四十六页，共七十三页。,膀胱镜检查判断植入程度和类型 膀胱粘膜血管怒张 膀胱受压变形(bin xng)输尿管开口变形、插管困难 无法暴露输尿管开口 输尿管上端或肾盂积水,第四十七页，共七十三页。,转诊(zhun zhn)转诊转诊转诊,第四十八页，共七十三页。,子宫内压迫法（如宫腔填纱、宫腔内球囊压迫）、子宫外压迫缝合术（如B-lynch 缝合术、子宫下段横行环扎压
13、迫缝合等）、子宫局部“8”字缝合、子宫动脉上行支结扎、止血带压迫子宫动脉、子宫动脉或髂内动脉栓塞等，且多是多个(du)方法联合应用才能取得良好的效果,常规治疗(zhlio)方法,第四十九页，共七十三页。,4:31:34 AM,50,部分植入病灶(bngzo)切除腔内球囊压迫B-lynch 缝合术、子宫下段横行环扎压迫缝合子宫动脉结扎+髂内动脉结扎,第五十页，共七十三页。,子宫(zgng)动脉栓塞术,第五十一页，共七十三页。,腹主动脉球囊阻断(z dun)术是指以球囊导管暂时性阻断(z dun)动脉血管，控制其供血区内创伤或手术部位出血，保证患者安全及外科手术顺利进行的方法。最早在朝鲜战场利用球
14、囊阻断(z dun)腹主动脉救治腹部创伤出血。,第五十二页，共七十三页。,20世纪90年代初期，随着现代介入放射学的快速发展，腹主动脉球囊阻断术逐渐规范化，其最先应用于下腹部及盆腔急性大出血和可能(knng)发生严重出血的外科手术中。,第五十三页，共七十三页。,上世纪90 年代，国外学者开始在有严重出血风险的产科手术中预防性使用双侧髂内动脉球囊阻断(z dun)术，国内此技术大约始于10 年前，也取得了良好的效果。腹主动脉球囊阻断(z dun)术应用于产科手术的时间较晚，近3 年来国内始有报道，但病例数较少。腹主动脉球囊阻断(z dun)术止血效果优于阻断(z dun)髂内动脉，但创伤偏大，并
15、发症风险相对较高，目前仍在探索和总结阶段。,第五十四页，共七十三页。,在凶险性前置(qin zh)胎盘患者的腹主动脉上安装一个控制凶猛出血的闸阀,原理(yunl),凶险(xingxin)性前置胎盘就像没有开关的水龙头，出血凶猛难控制,第五十五页，共七十三页。,原理(yunl),第五十六页，共七十三页。,手术(shush)操作,止血子宫内压迫法（如宫腔填纱、宫腔内球囊压迫）、子宫外压迫缝合术（如B-lynch 缝合术、子宫下段横行环扎压迫缝合等）、子宫局部“8”字缝合、子宫动脉上行(shngxng)支结扎、止血带压迫子宫动脉、子宫动脉或髂内动脉结扎、或多个方法联合应用彻底止血。,第五十七页，共七
16、十三页。,手术(shush)操作,通对于无法剥离的胎盘及止血较为困难者，可依据患者实际情况(qngkung)实施子宫动脉栓塞术或子宫切除术。术后对腹主动脉阻断时间应40 min，若40 min，可在血流恢复35 min 后实施二次阻断。对术后出血量进行观察，2 h 内患者出血量不多可将球囊取出。,第五十八页，共七十三页。,第五十九页，共七十三页。,第六十页，共七十三页。,第六十一页，共七十三页。,第六十二页，共七十三页。,第六十三页，共七十三页。,动脉球囊封堵术在凶险(xingxin)性前置胎盘中的优势,第六十四页，共七十三页。,1、腹主动脉远端球囊可阻断大多数盆腔血供，控制出血效果好；2、且球囊位于腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉下方，不会影响腹腔主要动脉血供。3、需穿刺单侧股动脉，留置1 根球囊导管，4、操作相对简单，不需要选择；5、耗时短，胎儿(ti r)所受辐射剂量更小（吸收剂量应小于100 mGy，腹主动脉球囊封堵术约50mGy甚至更少）。6、不需要造影剂。,腹主动脉球囊封堵术,第六十五页，共七十三页。,双侧髂内动脉球囊封堵术1、阻断髂内动脉，对卵巢血供、骶正中动脉，阴道动脉等